Гемостаз при нормальной беременности и в послеродовом периоде

При нормальной беременности равновесие системы гемостаза смещается в сторону гиперкоагуляции, что снижает риск кровотечений, связанных с родами. Однако важнейшим начальным фактором острого гемостаза в родах являются сокращения матки, прерывающие кровоток. Глобальные тесты, такие как сигнатура Sonoclot, тромбоэластограмма и новый метод оценки общего плазменного гемостаза, выявляют изменения, соответствующие гиперкоагуляции во время беременности. Также описаны усиленное эндогенное образование тромбина, приобретённая резистентность к активированному протеину C, небольшое укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и повышение уровня протромбинового комплекса (ПТ), измеряемого как международное нормализованное отношение (МНО) менее 0,9. При нормальной беременности число тромбоцитов обычно остаётся в пределах нормы, за исключением третьего триместра, когда может наблюдаться доброкачественная гестационная тромбоцитопения до 80–150 × 10^9/л. Оборот тромбоцитов обычно не нарушен. Описаны активация тромбоцитов и высвобождение бета-тромбоглобулина и тромбоцитарного фактора 4. Время кровотечения при нормальной беременности не изменяется. Большинство факторов свертывания крови и фибриноген повышаются во время беременности. Единственным фактором свертывания крови, уровень которого снижается, является фактор XI. Ингибиторы свертывания крови в основном не меняются, однако уровень свободного протеина S значительно снижается, а уровень ингибитора пути тканевого фактора повышается. Уровень тромбомодулина во время беременности повышается. Фибринолитическая активность во время беременности снижена главным образом из-за выраженного повышения уровней ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) эндотелиального происхождения и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2) плацентарного происхождения. Сообщается, что ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином, не изменяется. Общее состояние гемостаза изучали по уровню фрагмента протромбина 1+2, тромбин-антитромбинового комплекса, фибринопептида A, растворимого фибрина, D-димера и комплекса плазмин-антиплазмин. Во время нормальной беременности имеется активация свертывания крови при одновременном усилении фибринолиза без признаков органной дисфункции. Эти изменения нарастают по мере прогрессирования беременности. Во время родов происходит потребление тромбоцитов и факторов свертывания крови, включая фибриноген. После родоразрешения и отделения плаценты фибринолиз быстро усиливается, что сопровождается повышением уровня D-димера. Эти изменения при нормальных родах носят самокупирующийся характер. Гемостатические сдвиги, отмеченные во время беременности, нормализуются после родов в течение 4–6 недель. Однако число тромбоцитов и свободный протеин S могут оставаться изменёнными дольше. Исследование гемостаза не следует проводить ранее чем через 3 месяца после родов и после прекращения лактации, чтобы исключить влияние беременности. Уровни PAI-1 и PAI-2 быстро снижаются в послеродовом периоде, однако PAI-2 выявляется до 8 недель после родов. Сообщалось, что уровни альфа-2-антиплазмина, урокиназы и ингибитора калликреина повышаются через 6 недель после родов.