Популяционные вмешательства для снижения частоты инфекций, передаваемых половым путём, включая ВИЧ-инфекцию

Введение: Инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), широко распространены в развивающихся странах. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1999 году было зарегистрировано 340 млн новых случаев сифилиса, гонореи, хламидийной инфекции и трихомониаза. ВИЧ-инфекция также широко распространена в развивающихся странах. По оценкам ЮНЭЙДС, к декабрю 1999 года более 95% из 40 млн человек, живших с ВИЧ, находились в развивающихся странах (ЮНЭЙДС, 2003). Эпидемии ИППП и ВИЧ взаимосвязаны. Одни и те же виды поведения, например частые незащищённые половые контакты с разными партнёрами, сопряжены с высоким риском заражения обеими инфекциями; имеются убедительные данные о том, что обычные ИППП повышают вероятность передачи ВИЧ. Несколько исследований выявили тесную связь ВИЧ-инфекции как с язвенными, так и с неязвенными ИППП (Cameron, 1989; Laga, 1993). Имеются также биологические данные о том, что наличие ИППП усиливает выделение ВИЧ, а лечение ИППП уменьшает его выделение (Cohen, 1997; Robinson, 1997). Таким образом, борьба с ИППП может внести существенный вклад в профилактику ВИЧ-инфекции.

Цель: Оценить влияние популяционных вмешательств, направленных на борьбу с ИППП, на частоту ВИЧ-инфекции, частоту ИППП и качество медицинской помощи при ИППП.

Стратегия поиска: Для выявления рандомизированных исследований и обзоров выполнили поиск в следующих электронных базах данных: 1) MEDLINE за 1966–2003 годы по запросам «инфекции, передаваемые половым путём» и «ВИЧ-инфекция»; 2) в последнем выпуске Кокрейновской библиотеки — Кокрейновской базе систематических обзоров, базе данных рефератов обзоров эффективности и Кокрейновском регистре клинических исследований; 3) специализированном регистре исследований Кокрейновской группы по инфекционным заболеваниям; 4) EMBASE. Также изучили тезисы профильных конференций и списки литературы во всех обзорных статьях и первичных исследованиях. При необходимости связались с авторами включённых исследований и другими экспертами в этой области.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования, в которых рандомизацию проводили на уровне сообщества или медицинского учреждения. Исследования с рандомизацией отдельных участников не включали.

Сбор и анализ данных: Два рецензента независимо оценивали соответствие потенциальных исследований критериям включения; разногласия разрешали путём обсуждения. Проверяли полноту представления результатов. Те же два рецензента оценивали методологическое качество каждого исследования и по стандартным рекомендациям Кокрейновской группы по инфекционным заболеваниям фиксировали метод рандомизации, наличие ослепления, применение анализа по принципу «намерение лечить» и число пациентов, потерянных для последующего наблюдения.

Результаты: В обзор включили пять исследований.

Частота ВИЧ-инфекции. В Ракаи после трёх раундов лечения ИППП у всех жителей сообществ отношение частот новых случаев ВИЧ-инфекции составило 0,97 (95% ДИ 0,81–1,16), то есть вмешательство не оказало эффекта. В Мванзе частота новых случаев ВИЧ-инфекции в группе вмешательства, где в первичных медицинских учреждениях усилили синдромное ведение ИППП, составила 1,2% против 1,9% в контрольной группе (отношение шансов 0,58; 95% ДИ 0,42–0,70). Это соответствует снижению частоты ВИЧ-инфекции в группе вмешательства на 38% (95% ДИ 15–55%). В более позднем исследовании Kamali и соавт. отношение частот ВИЧ-инфекции при поведенческом вмешательстве и лечении ИППП по сравнению с контрольной группой составило 1,00 (0,63–1,58; p=0,98). Эти результаты согласуются с данными исследования в Ракаи, где эффекта вмешательства не выявили.

Частота ИППП. Ни в Мванзе, ни в Ракаи в сообществах, где проводили вмешательство, не наблюдалось значимого снижения частоты гонореи, хламидиоза, уретрита или сообщаемых пациентами симптомов ИППП. В Ракаи отношение распространённости сифилиса в группах вмешательства и контроля составило 0,8 (95% ДИ 0,71–0,89), трихомониаза — 0,59 (0,38–0,91), бактериального вагиноза — 0,87 (0,74–1,02). В Мванзе к концу исследования серологически выявляемый сифилис имелся у 5% участников в сообществе, где проводили вмешательство, и у 7% в контрольном сообществе; скорректированный относительный риск составил 0,71 (95% ДИ 0,54–0,93). В исследовании Kamali и соавт. отмечено значимое снижение частоты гонореи и активного сифилиса: отношение частот составило соответственно 0,29 (0,12–0,71; p=0,016) и 0,53 (0,33–0,84; p=0,016). Также отмечена тенденция к более частому использованию презервативов при последнем случайном половом контакте; отношение частот составило 1,27 (1,02–1,56; p=0,036).

Качество лечения. В Лиме после обучения работников аптек синдромному ведению ИППП симптомы распознали как проявления ИППП у 65% стандартизированных симулированных пациентов (ССП), обратившихся в аптеки группы вмешательства, и у 60% обратившихся в контрольные аптеки (p=0,35). В большинстве случаев лекарства предлагали без направления к врачу (83% в группе вмешательства и 78% в контрольной группе; p=0,61). Среди ССП, которым предложили лекарства, рекомендованную схему лечения предложили лишь 1,4% посетителей аптек группы вмешательства и 0,7% посетителей контрольных аптек (p=0,57). В целом при рекомендованный препарат предлагали лишь в 15% и 16% случаев обращения ССП соответственно. Однако посетителям аптек группы вмешательства чаще предоставляли информацию и консультирование (40% против 27%; p=0,01). Ни одному ССП не выдали карточку для передачи партнёру или презервативы.

В Хлабисе после вмешательства, направленного на медицинских сестёр первичных медицинских учреждений (улучшение синдромного ведения ИППП и обеспечение наборами для лечения синдромов ИППП, включавшими рекомендованные препараты, презервативы, карточки для передачи партнёру и информационные листовки для пациентов), ССП чаще получали рекомендованные препараты в клиниках группы вмешательства (83% против 12%; p<0,005) и чаще получали надлежащее ведение случая — правильные препараты, карточки для передачи партнёру и презервативы (88% против 50%; p<0,005). Значимых различий по доле пациентов, получивших адекватное консультирование (68% против 46%; p=0,06), отметивших доброжелательное отношение персонала (84% против 58%; p=0,07) или прошедших консультацию в условиях конфиденциальности (92% против 86%; p=0,4), не выявили. Ни в одном из четырёх исследований не получено убедительных данных о влиянии вмешательств на обращение за лечением, использование медицинских услуг или сексуальное поведение.

Выводы авторов обзора: Данные рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающие эффективность борьбы с ИППП как стратегии профилактики ВИЧ-инфекции, ограниченны. Улучшение медицинской помощи при ИППП снижало частоту ВИЧ-инфекции в условиях формирующейся эпидемии ВИЧ — при низкой и медленно растущей распространённости инфекции, низком качестве медицинской помощи при ИППП и высокой распространённости самих ИППП. Данных о существенной пользе лечения всех жителей сообщества нет. Включение исследования Kamali в совокупность имеющихся данных подтверждает результаты исследования в Ракаи, не выявившего эффекта. Вместе с тем существуют и другие веские причины для улучшения медицинской помощи при ИППП, а имеющиеся данные свидетельствуют о том, что принятые участниками вмешательства могут существенно повысить качество оказываемой помощи. В исследовании Kamali отмечено увеличение использования презервативов — показателя снижения рискованного поведения. Необходимы новые рандомизированные контролируемые исследования в сообществах, которые оценят различные стратегии борьбы с ИППП в разных условиях. В таких исследованиях следует оценивать не только биологические исходы, включая ВИЧ-инфекцию и ИППП, но и обращение за медицинской помощью и качество лечения.