Клиническое значение гомоцистеина и рациональное применение фолиевой кислоты и витаминов группы B при сердечно-сосудистых и тромботических заболеваниях

Около половины всех случаев смерти обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями. Экономическое бремя для общества и системы здравоохранения, связанное с инвалидностью вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, их осложнениями и лечением, огромно и продолжает расти по мере быстрого старения населения развитых стран. Поскольку традиционные факторы риска не объясняют часть случаев заболевания, всё больше внимания привлекает гомоцистеин — «новый» фактор риска. Гомоцистеин — серосодержащий промежуточный продукт нормального обмена метионина, незаменимой аминокислоты. Дефицит фолиевой кислоты, витамина B12 и витамина B6, а также снижение активности ферментов нарушают распад гомоцистеина и тем самым повышают его внутриклеточную концентрацию. Многочисленные ретроспективные и проспективные исследования неизменно выявляли независимую связь между лёгкой гипергомоцистеинемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями либо смертностью от всех причин. При концентрации гомоцистеина в плазме около 10 мкмоль/л и выше риск возрастает линейно, по дозозависимой зависимости, без чёткого порогового значения. Считается, что гипергомоцистеинемия как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний обусловливает около 10% общего риска. Повышенная концентрация гомоцистеина в плазме (>12 мкмоль/л; умеренная гипергомоцистеинемия) считается цитотоксичной; её выявляют у 5–10% населения в целом и почти у 40% пациентов с сосудистыми заболеваниями. Дополнительные факторы риска — курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и гиперлипидемия — могут повышать общий риск аддитивно либо, взаимодействуя с гомоцистеином, синергически, то есть непропорционально сильно. Гипергомоцистеинемия связана с изменениями морфологии сосудов, утратой антитромботической функции эндотелия и формированием прокоагулянтной среды. Большинство известных форм повреждения обусловлено окислительным стрессом, опосредованным гомоцистеином. На обмен гомоцистеина влияют многочисленные вещества, лекарственные препараты, заболевания и факторы образа жизни, особенно если они прямо или косвенно препятствуют действию кофакторов и ферментов. Наиболее частой причиной гипергомоцистеинемии считают дефицит фолиевой кислоты. Даже при сбалансированном питании трудно обеспечить достаточное поступление не менее 400 мкг фолатов в сутки, а людям из групп высокого риска часто невозможно удовлетворить эту потребность. Имеющиеся данные всё чаще служат основанием для диагностики и лечения повышенной концентрации гомоцистеина у лиц с высоким риском, особенно у пациентов с клинически выраженными сосудистыми заболеваниями. В обеих группах сначала следует определить исходную концентрацию гомоцистеина. Если клинические проявления уже отсутствуют, решение о вмешательстве, если оно необходимо, должно зависеть от выраженности гипергомоцистеинемии. Как и другие рабочие группы и экспертные консенсусы, мы рекомендуем целевую концентрацию гомоцистеина в плазме <10 мкмоль/л. Согласно различным расчётным моделям, снижение повышенной концентрации гомоцистеина в плазме теоретически может предотвратить до 25% сердечно-сосудистых событий. Добавки недороги, потенциально эффективны и не вызывают нежелательных эффектов, поэтому соотношение пользы и риска у них исключительно благоприятное. Прежде чем рекомендовать скрининг на гипергомоцистеинемию и её лечение у практически здоровых людей, необходимо дождаться результатов продолжающихся рандомизированных исследований вмешательств.