DACH-LIGA по гомоцистеину (Общество Германии, Австрии и Швейцарии по изучению гомоцистеина): консенсусный документ о рациональном клиническом применении гомоцистеина, фолиевой кислоты и витаминов группы B при сердечно-сосудистых и тромботических заболеваниях: рекомендации и руководящие положения

Около половины всех случаев смерти обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями. Экономическое бремя сердечно-сосудистой инвалидизации, осложнений и лечения для общества и системы здравоохранения огромно и продолжает возрастать в условиях быстрого старения населения развитых стран. Поскольку традиционные факторы риска не объясняют часть случаев заболевания, всё больший интерес вызывает гомоцистеин — «новый» фактор риска. Гомоцистеин представляет собой серосодержащий промежуточный продукт нормального метаболизма метионина — незаменимой аминокислоты. Дефицит фолиевой кислоты, витаминов B12 и B6, а также снижение активности ферментов нарушают распад гомоцистеина и тем самым повышают его внутриклеточную концентрацию. В многочисленных ретроспективных и проспективных исследованиях стабильно выявлялась независимая связь между лёгкой гипергомоцистеинемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями либо смертностью от всех причин. При концентрации гомоцистеина в плазме примерно от 10 мкмоль/л повышение риска подчиняется линейной зависимости «доза—эффект» без определённого порогового значения. Считается, что гипергомоцистеинемия как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний обусловливает около 10% общего риска. Повышенные концентрации гомоцистеина в плазме (>12 мкмоль/л; умеренная гипергомоцистеинемия) считаются цитотоксичными; они выявляются у 5–10% населения в целом и до 40% пациентов с сосудистыми заболеваниями. Дополнительные факторы риска — курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и гиперлипидемия — могут аддитивно повышать общий риск или, взаимодействуя с гомоцистеином, синергично увеличивать его, причём непропорционально. Гипергомоцистеинемия связана с изменениями морфологии сосудов, утратой антитромботической функции эндотелия и формированием прокоагулянтного состояния. Большинство известных видов повреждения обусловлено окислительным стрессом, опосредованным гомоцистеином. На метаболизм гомоцистеина влияют многочисленные вещества, лекарственные препараты, заболевания и факторы образа жизни, особенно если они выступают прямыми или косвенными антагонистами кофакторов либо нарушают активность ферментов. Дефицит фолиевой кислоты считается наиболее частой причиной гипергомоцистеинемии. Даже при сбалансированном питании трудно обеспечить достаточное потребление не менее 400 мкг фолата в сутки, а представителям групп высокого риска часто невозможно удовлетворить эту потребность. На основании имеющихся данных всё чаще высказывается необходимость выявлять и лечить повышенную концентрацию гомоцистеина у лиц высокого риска в целом и особенно у пациентов с клинически манифестными сосудистыми заболеваниями. Всем лицам из этих двух групп сначала следует определить исходную концентрацию гомоцистеина. Если клинические проявления отсутствуют, необходимость вмешательства следует определять по степени гипергомоцистеинемии. В соответствии с позициями других рабочих групп и консенсусных экспертных объединений мы рекомендуем целевую концентрацию гомоцистеина в плазме <10 мкмоль/л. Согласно различным расчётным моделям, снижение повышенной концентрации гомоцистеина в плазме теоретически может предотвратить до 25% сердечно-сосудистых событий. Добавки отличаются низкой стоимостью, потенциальной эффективностью и отсутствием неблагоприятных эффектов, поэтому имеют исключительно благоприятное соотношение польза/риск. Прежде чем рекомендовать скрининг и лечение гипергомоцистеинемии в общей популяции внешне здоровых людей, необходимо дождаться результатов продолжающихся рандомизированных контролируемых исследований.