Реверсивный эндопротез Grammont: конструкция, обоснование и биомеханика

Сочетанное разрушение вращательной манжеты плеча и плечевого сустава может привести к болезненному псевдопаралитическому плечу. В этой ситуации эндопротез плечевого сустава без ограничения движений обеспечивает ограниченный функциональный результат и даже может быть противопоказан. Предыдущие эндопротезы с ограничением движений — конструкции «шар в впадине» и обратные конструкции «шар в впадине» — оказались несостоятельными, поскольку их центр вращения располагался латеральнее лопатки, что ограничивало движения и создавало чрезмерный крутящий момент на гленоидном компоненте, приводя к его раннему расшатыванию. В реверсивном эндопротезе, разработанном Полем Grammont, в отличие от всех предшествующих обратных конструкций «шар в впадине» были внедрены два основных новшества, обеспечивших успех системы: 1) крупная гленосфера без шейки и 2) небольшая чашка плечевого компонента, ориентированная почти горизонтально и имеющая неанатомический угол наклона 155°, которая охватывает менее половины гленосферы. Такая конструкция медиализирует и стабилизирует центр вращения, сводит к минимуму крутящий момент на гленоидном компоненте и способствует вовлечению большего числа волокон передней и задней частей дельтовидной мышцы в отведение. Кроме того, плечевая кость смещается книзу относительно акромиона, благодаря чему натяжение дельтовидной мышцы восстанавливается и даже увеличивается. Реверсивный эндопротез Grammont создаёт для дельтовидной мышцы новые биомеханические условия работы, позволяя ей компенсировать недостаточность мышц вращательной манжеты. Клинические результаты соответствуют биомеханической концепции: реверсивный эндопротез восстанавливает активное поднятие руки выше 90° у пациентов с недостаточностью вращательной манжеты. Однако наружная ротация часто остаётся ограниченной, особенно у пациентов с отсутствующей или подвергшейся жировой инфильтрации малой круглой мышцей. Внутренняя ротация после реверсивного эндопротезирования также восстанавливается редко. Недостаточное восстановление натяжения дельтовидной мышцы может привести к нестабильности эндопротеза. Конструкция, по-видимому, защищает от раннего расшатывания гленоидного компонента, однако контакт чашки плечевого компонента с шейкой лопатки может вызывать скапулярную выемку и износ полиэтилена. Это вызывает обеспокоенность, особенно поскольку выемка часто бывает более выраженной, чем можно объяснить только импинджментом. Костный лизис лопатки также может быть связан с полиэтиленовой гранулёмой. Необходимо более длительное наблюдение, чтобы убедиться, что расшатывание не станет проблемой в отдалённом периоде; рекомендуется ограничить применение этой системы пациентами пожилого возраста, по-видимому старше 70 лет. Несмотря на эти опасения, реверсивный эндопротез, основанный на биомеханической концепции Grammont, предоставляет полноценный хирургический вариант в ряде ситуаций, когда ранее возможности лечения были весьма ограниченными: при артропатии вследствие разрыва вращательной манжеты, стойком псевдопараличе плеча из-за массивного нереконструируемого разрыва манжеты, тяжёлых последствиях переломов, ревизионном эндопротезировании плеча при недостаточности вращательной манжеты и хирургическом лечении опухолей. Наконец, хирурги должны учитывать, что при ревизионных вмешательствах результаты менее предсказуемы, а частота осложнений и повторных операций выше.