Инсулинорезистентность, синдром инсулинорезистентности и сердечно-сосудистые заболевания

Утилизация глюкозы под действием инсулина у внешне здоровых людей значительно различается: чем выше инсулинорезистентность, тем больше инсулина должен секретировать организм, чтобы предотвратить развитие сахарного диабета 2-го типа. Однако сочетание инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией повышает вероятность артериальной гипертензии и дислипидемии, характеризующейся высокой концентрацией триглицеридов (ТГ) и низкой концентрацией холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме. Эти изменения повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и в 1988 г. совокупность связанных с ними нарушений была обозначена как синдром X. В настоящее время известно, что с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией ассоциирован ряд других клинических синдромов. Например, синдром поликистозных яичников, по-видимому, является следствием инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии. Недавние исследования показали, что распространённость инсулинорезистентности и гиперинсулинемии повышена у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени; имеются также сообщения о более высокой частоте некоторых видов рака у лиц с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Наконец, имеются убедительные данные о связи инсулинорезистентности и гиперинсулинемии с нарушениями дыхания во сне. Учитывая быстро растущее число клинических синдромов и нарушений, ассоциированных с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, представляется обоснованным объединить совокупность изменений, связанных с дефектом действия инсулина, под общим термином «синдром инсулинорезистентности». Помимо выявления дополнительных клинических синдромов, связанных с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, были обнаружены новые факторы, повышающие риск ССЗ у таких пациентов. Так, атерогенный профиль липопротеинов при инсулинорезистентности и гиперинсулинемии включает не только высокую концентрацию ТГ и низкую концентрацию ХС ЛПВП, но и появление мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также усиленное постпрандиальное накопление липопротеинов-остатков; известно, что эти изменения повышают риск ССЗ. Показано, что повышенная концентрация ингибитора-1 активатора плазминогена (PAI-1) в плазме ассоциирована с более высоким риском ССЗ; имеются также данные о значимой связи уровней PAI-1 и фибриногена как с инсулинорезистентностью, так и с гиперинсулинемией. Накапливаются данные и о повышении активности симпатической нервной системы (СНС) у лиц с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Вместе с характерной для этого состояния чувствительностью к соли оно повышает вероятность развития эссенциальной артериальной гипертензии. Первым этапом атерогенеза является связывание мононуклеарных клеток с эндотелием; мононуклеарные клетки, выделенные у лиц с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, связываются с ним более прочно. Этот процесс регулируется молекулами адгезии, вырабатываемыми эндотелиальными клетками; выявлена значимая связь между степенью инсулинорезистентности и концентрацией в плазме нескольких таких молекул. Дополнительным подтверждением связи между инсулинорезистентностью и эндотелиальной дисфункцией служит обнаружение повышенной концентрации асимметричного диметиларгинина — эндогенного ингибитора фермента синтазы оксида азота — у лиц с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Наконец, у лиц с инсулинорезистентностью повышена концентрация в плазме ряда маркеров воспаления. Очевидно, что совокупность нарушений, ассоциированных с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, включает множество хорошо известных факторов риска ССЗ, поэтому определить, какой именно фактор или сочетание факторов в первую очередь ответственны за ускоренный атерогенез, характерный для этого синдрома, непросто. Более того, попытки сделать это с помощью множественного регрессионного анализа эпидемиологических данных могут оказаться скорее вводящими в заблуждение, чем полезными.