Статины и миотоксичность: терапевтическое ограничение

Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы представляют собой наиболее эффективный класс препаратов для лечения гиперхолестеринемии и дислипидемии, участвующих в патогенезе ишемической болезни сердца и атеросклероза. Однако репутация статинов как высокоэффективных препаратов была омрачена нежелательными явлениями. Миотоксичность ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы при лечении гиперхолестеринемии — от лёгкой миопатии до тяжёлого рабдомиолиза — имеет первостепенное значение. Рабдомиолиз представляет собой редкое идиосинкразическое поражение мышц, имеющее различные этиологические причины. Рабдомиолиз, связанный с приёмом статинов, вызывает повреждение скелетных мышц вследствие самоподдерживающегося каскада процессов, который через ряд биохимических реакций может привести к смертельному необратимому поражению почек. Преимущественное распределение и действие статинов в печени может быть ключом к снижению риска миотоксичности. Печёночная специфичность распределения статинов определяется различными факторами, включая физико-химические и фармакокинетические свойства, а также селективный захват транспортерами в печени, а не во внепечёночных клетках. Взаимодействия статинов с одновременно применяемыми препаратами других классов требуют особого внимания с точки зрения безопасности. Хотя в патофизиологии обусловленного статинами повреждения мышц участвуют как фармакокинетические, так и фармакодинамические взаимодействия, лежащий в его основе механизм изучен недостаточно. Помимо фармакокинетических и фармакодинамических факторов, статин-ассоциированная миотоксичность может быть связана и с фармакогеномными факторами. Фармакогеномные особенности, включая полиморфизм генов CYP и другие генетические факторы, обусловливают межиндивидуальные различия в эффективности и переносимости статинов. Патофизиологические механизмы могут включать обусловленные статинами изменения соотношения холестерина и фосфолипидов, уровней изопренов, малых ГТФ-связывающих белков и апоптоза. Однако современное понимание патофизиологических механизмов не позволяет надёжно предотвращать или прогнозировать это осложнение на доклиническом этапе. Хотя статин-ассоциированная миотоксичность снижает приверженность лечению, ухудшает качество жизни пациентов и повышает частоту отмены препаратов, низкая частота миотоксичности, включая рабдомиолиз, а также меньшая тяжесть наиболее распространённых миопатии и миалгии не ставят под сомнение клиническую эффективность и переносимость статинов. Медикаментозная коррекция миотоксичности, по-видимому, имеет решающее значение для поддержания приверженности пациентов лечению статинами. Обоснованное и взвешенное применение препаратов существенно снижает вероятность развития клинически значимой миопатии.