Новый подход к пониманию заболеваний глазной поверхности

Механистический взгляд на болезнь сухого глаза призван дополнить классический этиологический подход, согласно которому заболевание представляет собой совокупность параллельных нарушений глазной поверхности, приводящих к расстройству слёзной плёнки и развитию сухого глаза. В рамках этого подхода выделяют два уровня поражения глазной поверхности, включающие стандартные этиологические факторы, ранее валидированные на семинаре NEI/Industry. Эти факторы могут быть не самостоятельными заболеваниями, а факторами риска и/или путями запуска самоподдерживающегося биологического процесса, затрагивающего глазную поверхность.

Все внешние нарушения, предложенные в этой модели, хотя и вряд ли исчерпывают весь спектр возможных причин, представляют собой классические механизмы расстройства слёзной плёнки и повреждения глазной поверхности: нестабильность и испарение слёзной плёнки, гипосекрецию слёз или их сочетание. Эти механизмы, действуя изолированно — если они выражены, становятся хроническими или неоднократно воздействуют на глазную поверхность, — либо сочетаясь между собой, могут запустить самоподдерживающийся патологический процесс.

Нестабильность и нарушение равновесия слёзной плёнки можно считать ключевым звеном болезни сухого глаза. Они вызывают локальную или диффузную гиперосмолярность слёзной плёнки и, следовательно, поверхностных эпителиальных клеток роговицы и/или конъюнктивы, стимулируя эпителиальные клетки и локальные воспалительные клетки. Повреждение клеток роговицы и конъюнктивы вследствие апоптоза, прямого механического и/или осмотического воздействия активирует рефлекторную нейросенсорную дугу. В результате стимулируются слёзная железа и нейрогенное воспаление, высвобождаются воспалительные цитокины, активируются матриксные металлопротеиназы, а эпителий конъюнктивы вовлекается в воспалительный процесс. Таким образом, утрата бокаловидных клеток непосредственно связана с хроническим воспалением и апоптозом клеток глазной поверхности, обусловленными гиперосмолярностью слёз и хроническим повреждением, что ещё больше усиливает нестабильность и нарушение равновесия слёзной плёнки.

С другой стороны, изменения бактериального состава и нарушение равновесия, обусловленные определёнными заболеваниями или патологией слёзной плёнки, могут запускать высвобождение эндотоксинов и липополисахаридов и/или активацию липаз. Это приводит к воспалению век, дисфункции мейбомиевых желёз и изменениям липидного состава слёзной плёнки, непосредственно влияющим на её стабильность и способствующим испарению слёз. Поэтому липидная гипотеза также участвует в формировании порочного круга — как параллельный, независимый или дополнительный процесс.

Этот механистический подход объединяет механизмы, ранее валидированные независимо друг от друга, и выделяет два уровня поражения глазной поверхности. Первый уровень включает множество возможных острых или хронических причин, способствующих возникновению или запускающих нарушение равновесия; при правильном и целенаправленном лечении, когда оно возможно, эти изменения могут быть обратимыми. Далее активируется ряд биологических каскадов, сосредоточенных вокруг нарушения равновесия слёзной плёнки и воспалительной стимуляции, которые в конечном счёте формируют независимый порочный круг — независимо от того, каким образом пациент в него вошёл.

С клинической точки зрения этот подход может объяснить развитие синдрома сухого глаза после операций на глазах, ношения контактных линз, хронической аллергии или применения системных и местных лекарственных препаратов, а также его длительное течение после устранения или исчезновения всех причинных факторов. Данную модель следует рассматривать как основу для дальнейшего изучения биологических механизмов, которые могут оказаться ещё более сложными, но каждый из которых потенциально способен стать мишенью терапевтического воздействия. Это позволит вывести пациента из порочного круга, даже если провоцирующие факторы сохраняются или могут быть лишь ослаблены, как, например, при синдроме Шегрена или глазной розацеа. Модель также следует рассматривать как дополнение к более традиционным этиологическим классификациям и классификациям по степени тяжести, предназначенным для понимания и систематизации многочисленных заболеваний, способных вызывать болезнь сухого глаза, а также для более точной оценки значительного влияния этого состояния на качество жизни пациентов.