Систематический обзор эффективности и результативности вмешательств по организации прикорма в развивающихся странах

БЕЗ РУБРИКИ: [Таблица: см. текст]

Введение: Вмешательства по организации прикорма обычно направлены на детей в возрасте 6–24 месяцев — период, когда в развивающихся странах чаще всего наблюдаются задержка роста, дефицит микронутриентов и инфекционные заболевания. После двухлетнего возраста последствия недостаточного питания, проявляющиеся задержкой роста, обратить значительно труднее, а некоторые функциональные нарушения могут стать постоянными. Поэтому приоритетом должны быть вмешательства, эффективные для снижения недостаточности питания в этот уязвимый период. Для детей этого возраста применимы разные вмешательства, например добавки микронутриентов, однако комплексный подход на основе пищевых продуктов может быть эффективнее и устойчивее программ, направленных на устранение дефицита отдельных нутриентов. В этом обзоре используется широкое определение «вмешательств по организации прикорма», охватывающее весь спектр возможных стратегий.

Объём и методы обзора: Рассмотренные вмешательства, как правило, включали один или несколько компонентов, соответствующих десяти руководящим принципам ВОЗ/ПАОЗ (2003): (1) продолжительность исключительно грудного вскармливания и возраст введения прикорма; (2) продолжение грудного вскармливания; (3) отзывчивое кормление; (4) безопасное приготовление и хранение пищи для прикорма; (5) необходимое количество пищи для прикорма; (6) консистенция пищи; (7) частота кормлений и энергетическая плотность пищи; (8) содержание нутриентов в пище для прикорма; (9) использование витаминно-минеральных добавок или обогащённых продуктов для ребёнка и матери; (10) кормление во время болезни и после неё. В обзор включали все подходящие вмешательства, направленные на детей в возрасте 6–24 месяцев. В некоторых случаях в исследование включали и детей старше 24 месяцев, однако во всех исследованиях участвовали как минимум некоторые дети в возрасте 6–24 месяцев. Предполагалось, что многие дети в этих исследованиях находились на грудном вскармливании, хотя часть из них прекращала его до достижения 24 месяцев. Стратегии, направленные на оптимизацию продолжительности исключительно грудного вскармливания или увеличение общей продолжительности грудного вскармливания, могли непосредственно влиять на ряд рассматриваемых исходов, но в обзор их не включали, поскольку результаты этих вмешательств анализировались в другом отчёте.

Основными исходами были рост, заболеваемость и развитие ребёнка. В качестве исходов также оценивали потребление микронутриентов и их содержание в организме, поскольку они связаны с указанными функциональными показателями. Исследования, в которых оценивали только влияние вмешательств на практику кормления, не включали из-за ограничений по времени и потому, что ранее было показано: правильно разработанные вмешательства способны улучшать практику кормления (Caulfield, 1999). Для большинства стратегий и исходов поиск литературы охватывал период с 1996 по 2006 год, поскольку предыдущий обзор Caulfield (1999) включал исследования за 1970–1997 годы. Для некоторых ранее не рассматривавшихся вмешательств (использование амилазы для повышения энергетической плотности пищи и вмешательства, направленные на улучшение показателей обмена железа) включали исследования начиная с 1990 года. Рассматривали только исследования, проведённые в развивающихся странах. Поиск проводили в электронных базах данных, на сайтах ведущих частных добровольческих организаций, в списках литературы опубликованных работ, а также посредством личных контактов. Два автора обзора независимо оценивали качество каждого исследования; работы, получившие оценку 2− (нерандомизированные исследования с высоким риском систематической ошибки), не включали в сводные результаты.

Всего в обзор вошли 42 публикации: результаты 29 исследований эффективности в контролируемых условиях и 13 исследований или отчётов о программах, оценивавших результативность вмешательств, проведённых в 25 развивающихся странах. Исследования относили к испытаниям эффективности, если имелись веские основания считать, что вмешательство было проведено в полном объёме; обычно это обеспечивалось тщательно контролируемыми условиями исследования (например, выдачей обогащённой пищи для прикорма и частым контролем соблюдения рекомендаций). Оценку вмешательств в рамках программ, где, как правило, было сложнее контролировать проведение вмешательства и соблюдение рекомендаций, считали исследованием результативности. Для сопоставления результатов по росту (массе и длине тела), представленных как среднее значение ± стандартное отклонение, рассчитывали размер эффекта для каждого исхода по соответствующей формуле. По возможности размеры эффекта усредняли по вмешательствам, чтобы получить приблизительную оценку общего эффекта. Размер эффекта около 0,2 считали небольшим, около 0,5 — средним, около 0,8 — большим.

Вмешательства распределили по пяти категориям в зависимости от основной стратегии: 1) обучение по вопросам прикорма как основное вмешательство; 2) предоставление пищи для прикорма или продукта, обеспечивающего дополнительную энергию, с добавлением микронутриентов или без него, как единственное вмешательство; 3) предоставление пищи в сочетании с другой стратегией, обычно обучением матерей; 4) обогащение пищи для прикорма микронутриентами (обогащённые продукты промышленного производства или средства для домашнего обогащения) без различий в количестве энергии, поступавшей в группах вмешательства и контроля; 5) повышение энергетической плотности и/или биодоступности нутриентов в пище для прикорма с помощью простых технологий. В некоторых исследованиях было несколько групп вмешательства, поэтому такие исследования могли относиться более чем к одной категории. В этих случаях в соответствующем разделе учитывали только результаты групп, относящиеся к рассматриваемому сравнению. Некоторые вмешательства предназначались только для детей с недостаточностью питания, но большинство было направлено на всех детей целевого возраста.

Рост: Почти во всех исследованиях оценивали рост. В 6 испытаниях эффективности и 5 исследованиях результативности основным вмешательством было обучение по вопросам прикорма. В совокупности эти 11 исследований показали небольшое влияние обучения на массу тела (средний размер эффекта — 0,28; диапазон от −0,06 до 0,96) и линейный рост (средний размер эффекта — 0,20; диапазон от 0,04 до 0,64). Наибольшее влияние на прибавку массы и длины тела (размер эффекта 0,34–0,96) показали два обучающих вмешательства — в Перу (Penny, 2005) и Китае (Guldan, 2000). В обоих случаях ключевой рекомендацией было регулярно давать ребёнку пищу животного происхождения: куриную печень, яйцо или рыбу в Перу и яйцо в Китае. Ещё одно обучение, оказавшее сравнительно большое влияние на массу тела, но не на длину тела, проводилось в Бангладеш среди детей с низким исходным показателем массы тела для возраста (Roy, 2005). В рамках вмешательства также рекомендовали готовить дома смесь для прикорма, содержащую яйцо, мясо или рыбу.

В 7 испытаниях эффективности и 1 исследовании результативности единственным вмешательством было предоставление пищи для прикорма, часто обогащённой. Результаты оказались неоднородными: положительный эффект отмечен в Гане и Малави, но не в Южной Африке, Индонезии и Бразилии. Средний размер эффекта составил 0,60 для массы тела (диапазон от −0,02 до 2,99) и 0,47 для линейного роста (диапазон от −0,04 до 1,81), однако эти оценки завышены из-за результатов исследования в Нигерии (Obatolu, 2003; размеры эффекта: 2,99 для массы тела и 1,81 для длины тела). Без учёта этого исследования средний размер эффекта составил 0,26 для массы тела (диапазон от −0,02 до 0,57) и 0,28 для длины тела (диапазон от −0,04 до 0,69).

В 2 испытаниях эффективности и 6 исследованиях результативности оценивали предоставление пищи для прикорма в сочетании с другой стратегией, обычно обучением. В этих 8 исследованиях средний размер эффекта составил 0,35 для массы тела (диапазон от 0,18 до 0,66) и 0,17 для линейного роста (диапазон от 0 до 0,32). В двух исследованиях специально сравнивали эффективность предоставления пищи вместе с обучением и одного обучения (Bhandari, 2001; Roy, 2005). В Индии (Bhandari, 2001) за 8 месяцев вмешательства дети в группе, получавшей пищу и обучение, набрали на 250 г больше, а в длине тела прибавили на 0,4 см больше, чем дети контрольной группы. В группе, получавшей только обучение, прибавка массы превышала контрольную лишь на 90 г, а преимущества по прибавке длины тела не было. В Бангладеш (Roy, 2005) результаты группы, получавшей только обучение, были промежуточными между результатами группы, получавшей пищу и обучение, и контрольной группы. Таким образом, в этих двух условиях добавление пищевого продукта было эффективнее одного обучения.

Влияние обогащения пищи для прикорма на рост при одинаковом количестве энергии в группах вмешательства и контроля оценивали в 6 испытаниях эффективности. В трёх из них пищу обогащали дома с помощью добавок микронутриентов — порошков или измельчаемых таблеток. В остальных трёх использовали смеси злаков и бобовых или молочную смесь, в которые микронутриенты добавляли при производстве. Статистически значимое влияние на рост выявлено только в исследовании обогащённой молочной смеси, проведённом в Индии. Средний размер эффекта во всех шести исследованиях составил 0,11 для массы тела (диапазон от −0,22 до 0,37) и 0,12 для длины тела (диапазон от −0,02 до 0,45). Исследований результативности в этой категории не выявлено.

В пяти испытаниях эффективности основной стратегией было повышение энергетической плотности обычной пищи для прикорма. Только в двух из них отмечено статистически значимое влияние на рост (John и Gopaldas, 1993; Moursi, 2003). В остальных трёх исследованиях (Mamiro, 2004; Hossain, 2005a; Owino, 2007) потребление энергии не увеличилось, поэтому отсутствие влияния на рост неудивительно. Средний размер эффекта во всех испытаниях составил 0,35 для массы тела (диапазон от −0,13 до 1,37) и 0,23 для линейного роста (диапазон от −0,25 до 0,71). На рис. 1 и 2 сопоставлены размеры эффекта для роста в разных категориях вмешательств. Средние размеры эффекта были небольшими или умеренными, что согласуется с результатами предыдущего обзора вмешательств, проведённых в 1970–1997 годах: размер эффекта обычно составлял 0,10–0,50 (Caulfield, 1999).

Заболеваемость: Данные о заболеваемости были представлены только в 10 исследованиях вмешательств. В большинстве из них статистически значимого влияния на заболеваемость не выявлено. В большинстве исследований заболеваемость была вторичным исходом, а дизайн и статистическая мощность не позволяли выявить различия по этому показателю. В двух исследованиях обучения отмечен благоприятный эффект: снижение частоты диареи в Бразилии (Vitolo, 2005) и инфекций верхних дыхательных путей во Вьетнаме (Schroeder, 2002). В исследовании обогащённой молочной смеси в Индии было показано статистически значимое снижение частоты диареи и острых инфекций нижних дыхательных путей (Sazawal, 2007), а исследование домашнего обогащения пищи микронутриентным порошком Sprinkles™ в Пакистане выявило благоприятное влияние на частоту диареи и лихорадки (Sharieff, 2006). Однако в трёх исследованиях вмешательства сопровождались симптомами заболеваний. Это наблюдалось при предоставлении дополнительной пищи в Бангладеш (в первые два месяца вмешательства; Roy, 2005) и Индии (Bhandari, 2001), а также при повышении энергетической плотности пищи в Конго (Moursi, 2003). В индийском исследовании неблагоприятное влияние на частоту лихорадки и дизентерии могло быть связано с сокращением грудного вскармливания в группе вмешательства. Ещё одно возможное объяснение неблагоприятного влияния на заболеваемость — несоблюдение гигиены при приготовлении и хранении пищи для прикорма.

Поведенческое развитие: Данные о поведенческом развитии были представлены только в четырёх исследованиях, все они были испытаниями эффективности. В Гане предоставление обогащённого продукта на жировой основе или одних микронутриентов улучшало развитие крупной моторики (Adu-Afarwuah, 2007), но в Южной Африке (Oelofse, 2003) и Индии (Dhingra, 2004) такие вмешательства не оказывали статистически значимого влияния на показатели развития. В Индонезии положительный результат дополнительного энергетического питания наблюдался только в одной подгруппе (Pollitt, 2002).

Потребление микронутриентов: Лишь в нескольких исследованиях приводились данные о потреблении железа, цинка и витамина А. Обучение матерей значительно увеличивало потребление железа детьми в Малави, Индии и Перу, но не оказывало статистически значимого влияния на этот показатель в Бразилии. В совокупности эти четыре исследования показали увеличение потребления железа из пищи для прикорма на 24% (диапазон от −7 до 60%) и цинка на 26% (диапазон от 9 до 53%). Несмотря на это увеличение, в некоторых местах среднее потребление железа и цинка из пищи для прикорма оставалось значительно ниже рекомендуемого. В Бразилии (Santos, 2005) масштабная программа предоставления дополнительной пищи не повлияла на потребление этих трёх микронутриентов. Традиционная обработка пищи для прикорма также не оказала влияния на потребление микронутриентов в Танзании (Mamiro, 2004). Наибольший эффект на потребление микронутриентов дали стратегии обогащения: в Мексике и Гане потребление железа увеличилось на 145–207%, в Эквадоре и Гане потребление цинка — на 201–271%, а потребление витамина А в Эквадоре и Гане — на 107% и более чем на 2300%.

Анемия и показатели обмена железа: Данные об анемии и/или показателях обмена железа были представлены в четырёх исследованиях образовательных вмешательств. В Индии и Китае средний уровень гемоглобина повысился, а в Никарагуа и Бразилии статистически значимого эффекта не было. Различия между исследованиями могли быть связаны с тем, что в первых двух более конкретно рекомендовали способы повышения потребления железа. В целом в этих четырёх исследованиях средний уровень гемоглобина повысился на 4 г/л, а распространённость анемии снизилась на 5 процентных пунктов.

В 12 исследованиях целевой группе предоставляли пищу для прикорма, обогащённую железом, иногда вместе с другими микронутриентами. В пяти исследованиях сравнивали с группой, не получавшей дополнительной пищи (два испытания эффективности и три оценки программ), а в семи — с группой, получавшей необогащённую пищу для прикорма (семь испытаний эффективности). В первой группе исследований среднее влияние составило повышение уровня гемоглобина на 4 г/л и снижение распространённости анемии на 13 процентных пунктов. Во второй группе уровень гемоглобина повысился в среднем на 6 г/л, а распространённость анемии снизилась на 17 процентных пунктов.

Ещё в семи исследованиях (пять испытаний эффективности и две оценки программ) оценивали домашнее обогащение пищи для прикорма с помощью порошков, измельчаемых таблеток или продуктов на жировой основе. В совокупности средний уровень гемоглобина повысился на 8 г/л, а распространённость анемии снизилась на 21 процентный пункт. В некоторых из упомянутых исследований непосредственно оценивали показатели обмена железа, например уровень ферритина. В большинстве случаев влияние на распространённость дефицита железа было более выраженным, чем влияние на анемию, что указывает на вклад других факторов, таких как малярия, в сохраняющуюся высокую распространённость анемии в некоторых популяциях.

Содержание цинка: Концентрацию цинка в плазме оценивали только в пяти исследованиях. Во всех изучали обогащённую пищу для прикорма (три испытания эффективности и одна оценка программы) или продукт для домашнего обогащения (одно испытание эффективности). Обогащённые продукты содержали 3–6,5 мг цинка в сутки, а ежедневный продукт для домашнего обогащения — измельчаемая таблетка — содержал 10 мг цинка. Ни в одном из четырёх исследований с обогащённой пищей не выявили статистически значимых различий между группами вмешательства и контроля по средней концентрации цинка в плазме или доле детей с низким уровнем цинка. В испытании ежедневного приёма микронутриентов в виде измельчаемой таблетки в Южной Африке концентрация цинка в плазме была статистически значимо выше, чем в группе плацебо (Smuts, 2005). В целом результаты показывают, что обогащённая несколькими микронутриентами пища для прикорма, включая цинк, мало влияет на его концентрацию в плазме; возможно, это связано с относительно низкой биодоступностью цинка при употреблении со злаковыми продуктами или смесями злаков и бобовых.

Обеспеченность витамином А: В семи исследованиях оценивали влияние обогащённой пищи для прикорма (три испытания эффективности и две оценки программ) или средств для домашнего обогащения (два испытания эффективности) на обеспеченность витамином А. В четырёх из пяти вмешательств с обогащённой пищей статистически значимо повысилась средняя концентрация витамина А в сыворотке; в двух исследованиях, где оценивали этот исход, снизилась частота дефицита витамина А. В двух исследованиях домашнего обогащения концентрация витамина А в сыворотке статистически значимо не изменилась. Исследователи объяснили это широким охватом участников программами приёма витамина А, которые проводились в тот же период. В совокупности эти семь исследований показывают, что обогащение пищи для прикорма витамином А может снизить частоту его дефицита: в двух исследованиях, представивших такие данные, снижение в среднем составило около 13 процентных пунктов. Однако эффект может маскироваться одновременным проведением программ приёма витамина А.

Выводы: Результаты обзора показывают, что единого универсального оптимального набора компонентов вмешательств по организации прикорма не существует, поскольку потребности целевых групп существенно различаются. Поэтому эффект таких вмешательств зависит от условий и определяется, в частности, исходной распространённостью недостаточности питания, уровнем продовольственной необеспеченности домохозяйств, энергетической плотностью традиционной пищи для прикорма и доступностью местных продуктов, богатых микронутриентами. Рост ребёнка был наиболее часто оцениваемым исходом, но он может быть не самым чувствительным показателем пользы, поскольку другие факторы ограничивают реакцию роста, особенно роста в длину, на вмешательства после рождения. Влияние вмешательств на рост детей было неоднозначным. Если основным подходом было обучение кормлению детей, чаще оказывались эффективными вмешательства, в которых особое внимание уделяли включению в рацион продуктов животного происхождения, богатых нутриентами. При предоставлении пищи для прикорма — самостоятельно или в сочетании с другими мерами, например обучением по вопросам питания, — положительные результаты чаще отмечались в исследованиях в Африке и Южной Азии, тогда как в других регионах они были менее устойчивыми. Возможно, это связано с относительно высокой распространённостью продовольственной необеспеченности в Африке и Южной Азии. В таких условиях предоставление дополнительной пищи, а не только обучение, может помочь семьям следовать рекомендациям по прикорму. В нескольких исследованиях эффект предоставления пищи для прикорма вместе с обучением наблюдался только у детей младшего возраста. Это подчёркивает важность начала программ прикорма в младенчестве, когда потребность в нутриентах относительно потребления энергии наиболее высока, а способность ребёнка отвечать на нутритивное вмешательство максимальна.

Поскольку в большинстве исследований предоставляли обогащённую пищу для прикорма, определить, обусловлено ли положительное влияние на рост увеличением потребления энергии, белка и жира, повышением потребления микронутриентов или их сочетанием, невозможно. Примечательно, что вмешательства, единственным компонентом которых было обогащение микронутриентами (сравнение обогащённой и необогащённой пищи для прикорма или оценка домашнего обогащения), в целом почти не влияли на рост или не влияли вовсе. Необходимы дальнейшие исследования биологических механизмов, лежащих в основе влияния на рост, включая возможную роль молочного белка и незаменимых жирных кислот.

Повышение энергетической плотности пищи для прикорма может улучшить рост, если традиционная пища имеет низкую энергетическую плотность, а младенцы не способны компенсировать это увеличением объёма съедаемой пищи или частоты кормлений. Однако прежде чем включать такую стратегию в программу прикорма, желательно убедиться, что повышение энергетической плотности традиционной пищи действительно увеличивает общее суточное потребление энергии, включая энергию грудного молока. Следует учитывать, что повышение энергетической плотности не обязательно обеспечивает достаточное потребление микронутриентов, поэтому эту стратегию необходимо сочетать с другими мерами по повышению полноценности рациона.

Потенциал влияния на рост, по-видимому, выше у вмешательств, включающих ключевые рекомендации по кормлению, предоставление пищи для прикорма с обогащением или без него либо повышение её энергетической плотности, чем у вмешательств, основанных только на обогащении. Хотя размеры эффекта в отношении роста обычно были небольшими (0,1–0,5), при оптимальном проектировании и реализации программ они могут достигать 0,5–0,6. Кроме того, влияние на нижнюю часть распределения, то есть на распространённость задержки роста, может быть значительно больше, чем влияние на средний показатель роста для возраста. В целом размеры эффекта в отношении роста при предоставлении пищи для прикорма были выше в испытаниях эффективности, чем в программах. Это неудивительно, учитывая логистические трудности, связанные с регулярной выдачей пищи и проведением обучения в масштабных программах.

Некоторые рассмотренные вмешательства по организации прикорма благоприятно влияли на заболеваемость, однако такие стратегии, как предоставление дополнительной пищи и повышение энергетической плотности, могут иметь и неблагоприятные последствия. Они могут быть связаны с чрезмерным замещением грудного молока и/или несоблюдением гигиены при приготовлении и хранении пищи для прикорма. Это подчёркивает необходимость сочетать вмешательства по организации прикорма с консультированием по вопросам продолжения грудного вскармливания, отзывчивого кормления и гигиены. Данных о влиянии вмешательств по организации прикорма на поведенческое развитие очень мало, однако недавние исследования с участием младенцев дали обнадёживающие результаты. При оценке таких вмешательств важно включать показатели поведенческого развития: они могут быть чувствительнее к улучшению питания ребёнка, чем такие исходы, как рост и заболеваемость.

Результаты образовательных вмешательств показывают, что в возрасте 6–12 месяцев трудно обеспечить достаточное потребление железа за счёт необогащённых местных продуктов. В большинстве случаев наиболее осуществимый вариант — обогащение (промышленно произведённой пищи для прикорма или продуктов для домашнего обогащения), учитывая стоимость богатых железом продуктов, таких как печень или мясо. Достаточное потребление цинка и витамина А можно обеспечить за счёт местных продуктов, но для этого необходимо тщательно выбирать рацион. Обогащение может помочь обеспечить достаточное потребление цинка и витамина А, если местные продукты, богатые этими нутриентами, дороги или недоступны, в том числе сезонно. Результаты также показывают, что обогащение может значительно улучшить обеспеченность железом и витамином А. Этого можно добиться и другими способами, например назначением препаратов железа или витамина А, однако использование пищи для прикорма в качестве носителя может быть менее рискованным с учётом недавних опасений по поводу неблагоприятных эффектов препаратов железа в некоторых ситуациях (ВОЗ и ЮНИСЕФ, 2007) и более приемлемым для лиц, ухаживающих за ребёнком. Необходимы дальнейшие исследования причин, по которым обогащённые цинком продукты обычно мало влияют на концентрацию цинка в плазме.

Сами по себе вмешательства по организации прикорма не могут устранить глубинные причины недостаточности питания детей — бедность и неудовлетворительные санитарные условия. Их необходимо проводить в рамках более широкой стратегии, включающей улучшение водоснабжения и санитарии, повышение доступности медицинской помощи и обеспечение надлежащих жилищных условий. Тем не менее результаты обзора показывают, что тщательно разработанные программы, предусматривающие предварительное тестирование образовательных рекомендаций и их передачу по нескольким каналам, а также предоставление обогащённых продуктов или средств для домашнего обогащения с учётом потребностей целевой группы, способны значительно улучшить рост и обеспеченность микронутриентами, а также могут снизить заболеваемость и улучшить поведенческое развитие. Главная задача — обеспечить высокое качество таких программ и их устойчивость при широкомасштабной реализации.