Обнаружение и профилактика ошибок в лабораторной медицине

За последние десятилетия частота аналитических ошибок в клинических лабораториях значительно снизилась. Однако данные показывают, что преаналитический и постаналитический этапы полного цикла лабораторного исследования (TTP) более подвержены ошибкам, чем аналитический этап, а большинство ошибок выявляется на допреаналитических и постпостаналитических стадиях вне лаборатории. При пациент-ориентированном подходе к оказанию медицинской помощи необходимо изучать в TTP любой возможный дефект, который может негативно повлиять на пациента. В интересах пациента следует учитывать любые прямые или косвенные неблагоприятные последствия, связанные с лабораторным тестом, независимо от этапа и от того, обусловлена ли ошибка действиями сотрудника лаборатории (например, ошибкой калибровки или тестирования) либо работника вне лаборатории (например, необоснованным назначением анализа, ошибкой идентификации пациента и/или забором крови). Ошибочная идентификация пациента и проблемы передачи результатов, влияющие на оказание диагностической помощи, признаны основными целями повышения качества. Международные инициативы направлены на улучшение этих аспектов. Оценка лабораторных ошибок по степени их тяжести должна помочь определить приоритеты повышения качества и сосредоточить внимание на корректирующих и профилактических мерах. Важно учитывать не только реальный причинённый пациенту вред, но и наихудший возможный исход, если такая ошибка повторится. Самый важный вывод состоит в том, что системная теория применима и к лабораторным исследованиям, а ошибки и вред можно предотвратить, если перестроить системы так, чтобы всем медицинским работникам было трудно ошибаться.