Эпидемиология, естественное течение и показания к лечению разрывов ротаторной манжеты

Этиология заболеваний ротаторной манжеты, вероятно, многофакторна и включает возрастную дегенерацию, а также микро- и макротравмы. Частота разрывов ротаторной манжеты увеличивается с возрастом: более чем у половины людей в возрасте 80–89 лет выявляется такой разрыв. Показано, что на развитие разрывов влияют курение, гиперхолестеринемия и генетические факторы. Значимые полнослойные разрывы ротаторной манжеты, как правило, со временем прогрессируют и увеличиваются. Боль или ее усиление обычно свидетельствует о прогрессировании разрыва как при бессимптомном, так и при симптомном течении; если разрыв лечат консервативно, это должно служить основанием для дополнительного обследования. При симптомных полнослойных разрывах манжеты большего размера (>1–1,5 см) высок риск прогрессирования, поэтому у молодых пациентов следует рассматривать возможность более раннего хирургического восстановления, если разрыв подлежит восстановлению и дегенеративные изменения мышц выражены незначительно. Это позволяет избежать необратимых изменений ротаторной манжеты, включая увеличение разрыва и дегенеративные изменения мышц. Для небольших симптомных полнослойных разрывов характерно более медленное прогрессирование, сопоставимое с таковым при частичных разрывах; поэтому из-за низкого риска быстрого увеличения разрыва можно рассматривать первоначальное консервативное лечение. При небольших полнослойных и частичных разрывах усиление боли должно побуждать врача к проведению дополнительной визуализации, поскольку оно может свидетельствовать о прогрессировании разрыва. Данные о естественном течении заболевания и факторах, влияющих на заживление после восстановления ротаторной манжеты, помогают хирургам принимать обоснованные решения о лечении. Тактику лечения разрывов ротаторной манжеты следует выбирать с учетом соотношения рисков и преимуществ хирургического и консервативного подходов. При принятии решения необходимо учитывать размер и давность разрыва, наличие в ротаторной манжете или плечевом суставе необратимых изменений, исключающих восстановление, а также возраст пациента. Первоначальное консервативное лечение можно безопасно проводить у пожилых пациентов (старше 70 лет) с хроническими разрывами; при невосстановимых разрывах ротаторной манжеты с необратимыми изменениями, включая выраженную атрофию и жировую инфильтрацию, миграцию головки плечевой кости и артрит; у пациентов любого возраста с небольшими (<1 см) полнослойными разрывами; а также у пациентов без полнослойного разрыва. Раннее хирургическое лечение можно рассматривать при свежих разрывах значительного размера (>1–1,5 см) или у молодых пациентов с полнослойными разрывами, имеющих высокий риск развития необратимых изменений ротаторной манжеты.