Реабилитация взрослых после переломов лодыжки

Введение: Реабилитацию после перелома лодыжки можно начинать вскоре после лечения перелома — хирургического или консервативного, — используя различные виды иммобилизации, позволяющие рано приступить к нагрузке на конечность или упражнениям. В качестве альтернативы реабилитация, включая физиотерапию и мануальную терапию, может начинаться после завершения периода иммобилизации. Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2008 году.

Цель: Оценить эффективность реабилитационных вмешательств после консервативного или хирургического лечения переломов лодыжки у взрослых.

Методы: Мы провели поиск в специализированных регистрах Кокрейновской группы по травмам костей, суставов и мышц и Кокрейновской рабочей группы по реабилитации и смежным методам лечения, в CENTRAL через Кокрейновскую библиотеку (выпуск 7 за 2011 год), а также в MEDLINE через PubMed, EMBASE, CINAHL, PEDro, AMED, SPORTDiscus и регистрах клинических исследований по июль 2011 года. Кроме того, были изучены списки литературы включённых исследований и соответствующих систематических обзоров.

Критерии отбора: Рассматривались рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, включавшие взрослых, которым после перелома лодыжки применяли любые реабилитационные вмешательства. Первичным исходом было ограничение активности. Вторичные исходы включали качество жизни, удовлетворённость пациентов, нарушения функций и нежелательные явления.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга отбирали результаты поиска, оценивали риск систематической ошибки и извлекали данные. Для дихотомических переменных рассчитывали отношения рисков и 95% доверительные интервалы (ДИ), а для непрерывных переменных — разность средних или стандартизированную разность средних и 95% ДИ. Данные на момент завершения лечения и завершения наблюдения представляли отдельно. Для данных на момент завершения наблюдения краткосрочным считали наблюдение продолжительностью до трёх месяцев после рандомизации, а долгосрочным — более шести месяцев после рандомизации. При возможности выполняли метаанализ.

Основные результаты: В обзор включили 38 исследований с общим числом участников 1896. Только одно исследование оценили как имеющее низкий риск систематической ошибки. В восьми исследованиях был выявлен высокий риск систематической ошибки отбора из-за отсутствия сокрытия распределения, а более чем в половине исследований — высокий риск избирательного представления результатов.

В трёх небольших исследованиях изучали реабилитационные вмешательства в период иммобилизации после консервативного ортопедического лечения. Два исследования, включавшие в общей сложности 106 участников, предоставили ограниченные доказательства краткосрочной пользы пневматического ортеза по сравнению с ортезом другого типа или гипсовой повязкой для ходьбы. В одном исследовании с участием 12 человек 12-недельный курс гипнотерапии не уменьшал ограничения активности и не улучшал другие исходы.

В 30 исследованиях изучали реабилитационные вмешательства в период иммобилизации после хирургической фиксации. В десяти исследованиях съёмный вид иммобилизации в сочетании с упражнениями сравнивали с одной лишь иммобилизацией гипсовой повязкой. Съёмная иммобилизация, позволявшая выполнять контролируемые упражнения, значимо уменьшала ограничения активности в пяти из восьми исследований, в которых оценивали этот исход, уменьшала боль (число участников с болью при долгосрочном наблюдении: 10/35 против 25/34; отношение рисков 0,39; 95% ДИ от 0,22 до 0,68; 2 исследования) и увеличивала объём тыльного сгибания в голеностопном суставе. Однако при этом повышалась частота преимущественно лёгких нежелательных явлений (49/201 против 20/197; отношение рисков 2,30; 95% ДИ от 1,49 до 3,56; 7 исследований).

Начало нагрузки на конечность в период иммобилизации после хирургической фиксации незначительно увеличивало объём тыльного сгибания в голеностопном суставе (разность между группами в изменении объёма движений по сравнению со здоровой конечностью при долгосрочном наблюдении — 6,17%; 95% ДИ от 0,14 до 12,20; 2 исследования). Данные одного небольшого, но потенциально подверженного систематической ошибке исследования с участием 60 человек свидетельствовали о возможной пользе нейростимуляции — одного из методов электротерапии — в краткосрочной перспективе. Доказательств в пользу какого-либо определённого вида опоры или иммобилизации было мало, и они не позволяли сделать однозначные выводы. В одном исследовании отсутствие иммобилизации улучшало объём тыльного и подошвенного сгибания в голеностопном суставе по сравнению с гипсовой повязкой, тогда как в другом применение задней гипсовой лонгеты улучшало объём тыльного сгибания по сравнению с бинтованием.

В пяти исследованиях изучали различные реабилитационные вмешательства после завершения периода иммобилизации, проведённого в рамках консервативного или хирургического ортопедического лечения. Доказательств эффективности растяжки или мануальной терапии в дополнение к упражнениям, а также упражнений по сравнению с обычным лечением не получено. В одном небольшом исследовании с участием 14 человек и высоким риском систематической ошибки было выявлено уменьшение отёка голеностопного сустава при применении нетепловой импульсной коротковолновой диатермии по сравнению с тепловой.

Выводы авторов: Имеются ограниченные доказательства в пользу раннего начала нагрузки и применения съёмной иммобилизации, позволяющей выполнять упражнения в период иммобилизации после хирургической фиксации. С учётом потенциального повышения риска нежелательных явлений принципиально важно, чтобы пациент мог соблюдать рекомендации по использованию съёмной иммобилизации для выполнения контролируемых упражнений. Доказательств эффективности реабилитационных вмешательств в период иммобилизации после консервативного ортопедического лечения мало; после завершения иммобилизации отсутствуют доказательства эффективности растяжки, мануальной терапии или упражнений по сравнению с обычным лечением. В отдельных небольших исследованиях показана возможная польза некоторых методов электротерапии. Необходимы хорошо спланированные клинические исследования с достаточной статистической мощностью для укрепления доказательной базы.