Кампания «Пережить сепсис»: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока, 2012 г

Цель: Обновить рекомендации «Кампании “Пережить сепсис” по ведению тяжелого сепсиса и септического шока», впервые опубликованные в 2008 г.

Дизайн: Был сформирован консенсусный комитет из 68 международных экспертов, представлявших 30 международных организаций. На ключевых международных совещаниях создавались номинальные группы из членов комитета, присутствовавших на конференции. В начале работы была разработана политика урегулирования конфликта интересов, соблюдавшаяся на протяжении всего процесса. Вся работа над рекомендациями проводилась независимо от финансирования промышленностью. Отдельное совещание состоялось для руководителей всех подгрупп, сопредседателей и заместителей председателей, а также отдельных экспертов. Телеконференции и электронное обсуждение в подгруппах и всем комитетом были неотъемлемой частью разработки рекомендаций.

Методы: Авторам рекомендовали руководствоваться принципами системы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) при оценке качества доказательств — от высокого (A) до очень низкого (D) — и определении силы рекомендаций как сильной (1) или слабой (2). Особо подчеркивались возможные недостатки сильных рекомендаций при низком качестве доказательств. Рекомендации разделили на три группы: 1) непосредственно направленные на лечение тяжелого сепсиса; 2) относящиеся к общему ведению пациентов в критическом состоянии и имеющие высокий приоритет при тяжелом сепсисе; 3) положения, касающиеся детей.

Результаты: К основным рекомендациям и предложениям по категориям относятся: ранняя количественно-ориентированная реанимационная терапия у пациентов с сепсисом в течение первых 6 ч после его распознавания (1C); взятие посевов крови до начала антибактериальной терапии (1C); незамедлительное проведение визуализирующих исследований для подтверждения возможного источника инфекции (UG); начало введения антибактериальных препаратов широкого спектра в течение 1 ч после распознавания септического шока (1B) и тяжелого сепсиса без септического шока (1C); ежедневная переоценка антибактериальной терапии с ее деэскалацией при наличии показаний (1B); санация очага инфекции с учетом соотношения риска и пользы выбранного метода в течение 12 ч после установления диагноза (1C); начальная инфузионная терапия кристаллоидами (1B) и рассмотрение возможности добавления альбумина у пациентов, которым для поддержания адекватного среднего артериального давления по-прежнему требуются значительные объемы кристаллоидов (2C), при этом следует избегать препаратов гидроксиэтилкрахмала (1B); начальная инфузионная нагрузка у пациентов с вызванной сепсисом тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию — не менее 30 мл/кг кристаллоидов (у некоторых пациентов может потребоваться более быстрое введение и больший объем жидкости) (1C); продолжение инфузионной нагрузки до тех пор, пока сохраняется гемодинамическое улучшение, оцениваемое по динамическим или статическим показателям (UG); норэпинефрин как вазопрессорный препарат первого выбора для поддержания среднего артериального давления на уровне ≥65 мм рт. ст. (1B); применение эпинефрина при необходимости добавления препарата для поддержания адекватного артериального давления (2B); добавление вазопрессина в дозе 0,03 ЕД/мин к норэпинефрину для достижения целевого среднего артериального давления или снижения дозы норэпинефрина, но не использование вазопрессина в качестве начального вазопрессора (UG); отказ от применения дофамина, за исключением строго отобранных случаев (2C); введение добутамина или его добавление к вазопрессору при наличии: а) дисфункции миокарда, на которую указывают повышенное давление наполнения сердца и низкий сердечный выброс, или б) сохраняющихся признаков гипоперфузии несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и среднего артериального давления (1C); отказ от внутривенного введения гидрокортизона взрослым пациентам с септическим шоком, если адекватная инфузионная и вазопрессорная терапия позволяет восстановить гемодинамическую стабильность (2C); целевой уровень гемоглобина 7–9 г/дл при отсутствии тканевой гипоперфузии, ишемической болезни сердца или острого кровотечения (1B); использование малых дыхательных объемов (1A) и ограничение плато-давления на вдохе (1B) при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС); применение как минимум минимального уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при ОРДС (1B); предпочтение более высокого, а не более низкого уровня ПДКВ у пациентов с вызванным сепсисом ОРДС средней или тяжелой степени (2C); проведение рекрутмент-маневров у пациентов с сепсисом и тяжелой рефрактерной гипоксемией вследствие ОРДС (2C); положение на животе у пациентов с вызванным сепсисом ОРДС и соотношением PaO₂/FiO₂ ≤100 мм рт. ст. в медицинских учреждениях, имеющих опыт такой практики (2C); приподнятое положение головного конца кровати у пациентов на искусственной вентиляции легких при отсутствии противопоказаний (1B); консервативная стратегия инфузионной терапии у пациентов с развившимся ОРДС без признаков тканевой гипоперфузии (1C); применение протоколов отлучения от искусственной вентиляции легких и седации (1A); минимизация применения как периодической болюсной седации, так и непрерывной инфузионной седации с заданными целевыми показателями титрации (1B); по возможности отказ от миорелаксантов у пациентов с сепсисом без ОРДС (1C); короткий курс миорелаксантов — не более 48 ч — у пациентов с ранним ОРДС и соотношением PaO₂/FiO₂ <150 мм рт. ст. (2C); протоколизированный контроль глюкозы крови с началом введения инсулина при двух последовательных измерениях глюкозы >180 мг/дл и поддержанием ее уровня ≤180 мг/дл (1A); признание равноценности постоянной вено-венозной гемофильтрации и прерывистого гемодиализа (2B); профилактика тромбоза глубоких вен (1B); применение профилактики стрессовых язв для предупреждения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с факторами риска кровотечения (1B); пероральное или энтеральное питание при необходимости, по переносимости, вместо полного голодания или введения только внутривенной глюкозы в течение первых 48 ч после установления диагноза тяжелого сепсиса или септического шока (2C); обсуждение целей лечения, включая план терапии и планирование помощи в конце жизни, когда это уместно, как можно раньше, но не позднее 72 ч после поступления в отделение интенсивной терапии (2C).

Специфические рекомендации для детей с тяжелым сепсисом включают: подачу кислорода через лицевую маску, высокопоточную оксигенотерапию через носовые канюли или постоянное ПДКВ через носоглотку при дыхательной недостаточности и гипоксемии (2C); использование результатов физикального обследования, например времени наполнения капилляров, в качестве критериев эффективности лечения (2C); при септическом шоке, связанном с гиповолемией, введение болюса кристаллоидов в объеме 20 мл/кг, или эквивалентного объема альбумина, за 5–10 мин (2C); более частое применение инотропных препаратов и вазодилататоров при септическом шоке с низким сердечным выбросом и повышенным системным сосудистым сопротивлением (2C); применение гидрокортизона только у детей с предполагаемой или подтвержденной абсолютной надпочечниковой недостаточностью (2C).

Выводы: Среди большой группы международных экспертов достигнуто убедительное согласие по многим рекомендациям уровня 1, касающимся оптимального ведения пациентов с тяжелым сепсисом. Хотя значительная часть положений имеет относительно слабую доказательную базу, рекомендации по неотложному лечению сепсиса и септического шока, основанные на доказательствах, служат основой для улучшения исходов у этой важной группы пациентов в критическом состоянии.