Вариегатная порфирия

Клиническая характеристика: Вариегатная порфирия — это одновременно кожная порфирия с хроническими пузырными поражениями кожи и острая порфирия с тяжёлыми приступами нейровисцеральных симптомов. Чаще всего у взрослых возникают пузырные поражения кожи на открытых солнцу участках, особенно на кистях и лице: субэпидермальные везикулы, буллы и эрозии, покрывающиеся корками и медленно заживающие. К другим хроническим кожным проявлениям относятся милиумы, рубцы, утолщение кожи, участки гипо- и гиперпигментации. Возможны гиперпигментация лица и гипертрихоз. Кожные проявления могут уменьшаться зимой и реже встречаются в северных регионах и у людей с тёмной кожей. Острые нейровисцеральные симптомы могут возникнуть в любое время после полового созревания, но у пожилых людей встречаются реже. Острые проявления весьма разнообразны, однако при повторных приступах у одного человека могут быть сходными; не все симптомы обязательно возникают во время одного приступа, а острые симптомы могут стать хроническими. У женщин симптомы встречаются чаще, чем у мужчин. Наиболее частые проявления — боль в животе, запор, боль в спине, грудной клетке и конечностях, тревожность, судороги и преимущественно двигательная нейропатия с мышечной слабостью, которая может прогрессировать до тетрапареза и паралича дыхательной мускулатуры. Возможны также психические нарушения и вегетативная нейропатия. Острые приступы могут быть тяжёлыми и потенциально смертельными.

Диагностика и обследование: Биохимический диагноз вариегатной порфирии устанавливают при повышенном содержании порфобилиногена (ПБГ) или порфиринов в моче и наличии пика флуоресценции плазмы примерно при 626 нм. Содержание порфиринов в кале также повышено, причём преобладают копропорфирин III и протопорфирин. Молекулярно-генетический диагноз устанавливают при выявлении гетерозиготного патогенного варианта гена PPOX.

Ведение: Первый шаг при лечении острых нейровисцеральных приступов и кожных проявлений — выявить и устранить провоцирующие факторы. Большинство острых нейровисцеральных приступов требует госпитализации. Судороги, двигательная нейропатия и гипонатриемия указывают на тяжёлое течение; в таких случаях лечение предпочтительно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для купирования боли обычно необходимы наркотические анальгетики. При тошноте и рвоте можно применять ондансетрон или сходный препарат; фенотиазины могут быть эффективны при тошноте, возбуждении и галлюцинациях. Лёгкие приступы — без судорог, слабости и гипонатриемии и не требующие наркотических анальгетиков — иногда можно лечить амбулаторно с помощью углеводной нагрузки. Однако большинство приступов требует внутривенного введения гемина и наблюдения в стационаре для оказания дополнительной поддерживающей помощи. Кожные проявления лучше всего контролировать с помощью защитной одежды и ограничения пребывания на солнце. После устранения провоцирующих факторов симптомы могут уменьшиться. Эффективного лечения, которое снижало бы концентрацию порфиринов и выраженность кожных симптомов, не известно. При болезненных поражениях могут потребоваться анальгетики, а при присоединении инфекции — антибиотики.

При устранении или избегании провоцирующих факторов острые нейровисцеральные приступы возникают реже. Повторные острые приступы в предменструальный период можно предотвратить аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона. Еженедельные или проводимые раз в две недели инфузии гемина для профилактики частых приступов, не связанных с менструальным циклом, могут быть эффективны, однако опыт их применения ограничен. Для профилактики кожных проявлений необходимо защищаться от солнечного света. Визуализация печени с интервалом в шесть месяцев, начиная с 50 лет, может помочь выявить гепатоцеллюлярную карциному на ранней стадии у пациентов со стойким повышением концентрации ПБГ или порфиринов.

Следует избегать провоцирующих факторов, включая такие препараты, как барбитураты, сульфаниламидные антибиотики, гризеофульвин, рифампицин, большинство противосудорожных препаратов, в том числе фенитоин и карбамазепин, а также алкоголь, алкалоиды спорыньи, метоклопрамид и прогестины. Пероральных контрацептивов в целом следует избегать, хотя низкодозированные гормональные препараты могут переноситься. Сопутствующие заболевания необходимо эффективно лечить, по возможности используя препараты, признанные безопасными. Обновляемые перечни безопасных и небезопасных препаратов размещены на сайтах Американского фонда порфирии и Европейской сети по порфирии.

Родственникам из группы риска можно предложить молекулярно-генетическое исследование на семейный патогенный вариант, чтобы выявить гетерозиготных носителей и проконсультировать их по поводу безопасного применения лекарств и избегания известных провоцирующих факторов. Биохимические исследования, особенно сканирование флуоресценции плазмы и анализ порфиринов кала, также полезны, но менее чувствительны, чем молекулярно-генетическое исследование.

Обострения во время беременности успешно лечили гем аргинатом или гидроксидом гема (гематином). Ни один из этих препаратов не изучался во время беременности в достаточном объёме, однако многолетний опыт применения позволяет предположить, что такое лечение вряд ли приведёт к неблагоприятным последствиям для плода.

Генетическое консультирование: Вариегатная порфирия наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Патогенные варианты PPOX de novo встречаются редко. У каждого ребёнка человека с вариегатной порфирией вероятность унаследовать патогенный вариант составляет 50%. Унаследовавшие вариант дети могут как иметь проявления заболевания, так и не иметь их; у большинства носителей проявления не развиваются. Если у заболевшего члена семьи выявлен патогенный вариант, при беременности с повышенным риском вариегатной порфирии возможно пренатальное тестирование. Наличие патогенного варианта не позволяет предсказать, появятся ли симптомы у человека и в каком возрасте.