Тест Xpert® MTB/RIF для диагностики туберкулёза лёгких и устойчивости к рифампицину у взрослых

Введение: Точная и быстрая диагностика туберкулёза (ТБ) и лекарственной устойчивости имеет критическое значение для улучшения медицинской помощи и снижения передачи инфекции. Xpert® MTB/RIF — автоматизированный тест, позволяющий выявлять ТБ и устойчивость к рифампицину, как правило, в течение 2 ч после начала исследования при минимальных затратах времени на выполнение ручных технических операций. В начале 2011 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила первые рекомендации по применению Xpert® MTB/RIF. В январе 2013 г. был опубликован Кокрейновский обзор диагностической точности Xpert® MTB/RIF при туберкулёзе лёгких и устойчивости к рифампицину. Мы выполнили обновлённый Кокрейновский обзор в рамках процесса ВОЗ по разработке обновлённых рекомендаций по применению этого теста.

Цель: Оценить диагностическую точность Xpert® MTB/RIF при туберкулёзе лёгких (выявлении ТБ), если тест использовался как первоначальное исследование вместо микроскопии, а также в дополнение к исследованию после отрицательного результата микроскопии мазка. Оценить диагностическую точность Xpert® MTB/RIF при выявлении устойчивости к рифампицину, если тест использовался как первоначальное исследование вместо культурального определения лекарственной чувствительности. В исследование включали взрослых с предполагаемым туберкулёзом лёгких, туберкулёзом с устойчивостью к рифампицину или туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), независимо от наличия ВИЧ-инфекции. Исследования проводили в лабораториях промежуточного и периферического уровней, последние могли быть связаны с учреждениями первичной медико-санитарной помощи.

Методы поиска: Мы проводили поиск публикаций на любом языке по 7 февраля 2013 г. включительно в следующих базах данных: специализированный регистр Кокрейновской группы по инфекционным заболеваниям, MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Knowledge, MEDION, LILACS, BIOSIS и SCOPUS. Для выявления продолжающихся исследований также был выполнен поиск в metaRegister of Controlled Trials (mRCT) и на поисковом портале Международной платформы ВОЗ по регистрации клинических исследований.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования, исследования поперечного среза и когортные исследования с использованием образцов дыхательных путей, в которых можно было извлечь данные для оценки Xpert® MTB/RIF по сравнению с эталонным методом. Образцы желудочного содержимого исключали. Эталонным методом для диагностики ТБ служило культуральное исследование, а для выявления устойчивости к рифампицину — фенотипическое культуральное определение лекарственной чувствительности.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга извлекали данные из каждого исследования с использованием стандартизированной формы. Если это было возможно, данные извлекали для подгрупп, выделенных по результатам микроскопии мазка и ВИЧ-статусу. Качество исследований оценивали с помощью инструмента QUADAS-2; для оценки объединённых показателей чувствительности и специфичности Xpert® MTB/RIF отдельно при выявлении ТБ и устойчивости к рифампицину выполняли метаанализ. Для выявления ТБ большинство анализов проводили с использованием двумерной модели случайных эффектов и сравнивали чувствительность Xpert® MTB/RIF и микроскопии мазка с культуральным исследованием в качестве эталонного метода. Для выявления устойчивости к рифампицину чувствительность и специфичность анализировали отдельно методом одномерного метаанализа, чтобы включить исследования, в которых устойчивость к рифампицину не выявляли.

Основные результаты: В обзор включили 27 уникальных исследований, в том числе 9 новых, с участием 9557 человек. Шестнадцать исследований (59%) были выполнены в странах с низким или средним уровнем дохода. По всем доменам QUADAS-2 большинство исследований имели низкий риск систематической ошибки и низкие опасения относительно применимости результатов.

При использовании в качестве первоначального теста вместо микроскопии мазка объединённая чувствительность Xpert® MTB/RIF составила 89% (95% байесовский доверительный интервал 85–92%), а объединённая специфичность — 99% (95% байесовский доверительный интервал 98–99%; 22 исследования, 8998 участников: 2953 пациента с подтверждённым ТБ и 6045 — без ТБ).

При использовании в дополнение к исследованию после отрицательного результата микроскопии мазка объединённая чувствительность Xpert® MTB/RIF составила 67% (95% байесовский доверительный интервал 60–74%), а объединённая специфичность — 99% (95% байесовский доверительный интервал 98–99%; 21 исследование, 6950 участников).

При туберкулёзе с положительным результатом микроскопии мазка и положительным результатом культурального исследования объединённая чувствительность Xpert® MTB/RIF составила 98% (95% байесовский доверительный интервал 97–99%; 21 исследование, 1936 участников). У людей с ВИЧ-инфекцией объединённая чувствительность Xpert® MTB/RIF составила 79% (95% байесовский доверительный интервал 70–86%; 7 исследований, 1789 участников), а у людей без ВИЧ-инфекции — 86% (95% байесовский доверительный интервал 76–92%; 7 исследований, 1470 участников).

При сравнении с микроскопией мазка Xpert® MTB/RIF повышал выявляемость ТБ среди случаев, подтверждённых культуральным исследованием, на 23% (95% байесовский доверительный интервал 15–32%; 21 исследование, 8880 участников).

Если применить объединённые оценки чувствительности Xpert® MTB/RIF и микроскопии мазка к гипотетической когорте из 1000 пациентов, среди которых у 10% лиц с симптомами имеется ТБ, Xpert® MTB/RIF выявит 88 случаев и пропустит 12, тогда как микроскопия мокроты выявит 65 случаев и пропустит 35.

При выявлении устойчивости к рифампицину объединённая чувствительность Xpert® MTB/RIF составила 95% (95% байесовский доверительный интервал 90–97%; 17 исследований, 555 образцов с устойчивостью к рифампицину), а объединённая специфичность — 98% (95% байесовский доверительный интервал 97–99%; 24 исследования, 2411 образцов без устойчивости к рифампицину). Среди 180 образцов с нетуберкулёзными микобактериями (НТМ) Xpert® MTB/RIF дал положительный результат только в одном образце, из которого были выделены НТМ (14 исследований, 2626 участников).

Если применить объединённые оценки точности Xpert® MTB/RIF к гипотетической когорте из 1000 человек, среди которых у 15% лиц с симптомами имеется устойчивость к рифампицину, тест правильно выявит устойчивость у 143 человек и пропустит 8 случаев; устойчивость к рифампицину будет правильно исключена у 833 человек, а у 17 человек будет ошибочно выявлена. Если устойчивость к рифампицину имеется у 5% лиц с симптомами, тест правильно выявит устойчивость у 48 человек и пропустит 3 случая; у 931 человека правильно определит чувствительность к рифампицину, а у 19 человек ошибочно классифицирует возбудитель как устойчивый.

Выводы авторов: У взрослых с предполагаемым ТБ, независимо от наличия ВИЧ-инфекции, Xpert® MTB/RIF обладает высокой чувствительностью и специфичностью. По сравнению с микроскопией мазка Xpert® MTB/RIF существенно повышает выявляемость ТБ среди случаев, подтверждённых культуральным исследованием. Чувствительность Xpert® MTB/RIF при выявлении ТБ выше у пациентов с положительным, чем у пациентов с отрицательным результатом микроскопии мазка. Тем не менее тест может быть полезен в дополнение к микроскопии мазка у пациентов с ранее отрицательным результатом этого исследования. При выявлении устойчивости к рифампицину Xpert® MTB/RIF обеспечивает точные результаты и позволяет быстро начать лечение МЛУ-ТБ до получения результатов традиционного культурального исследования и определения лекарственной чувствительности. Тесты дороги, поэтому текущие исследования применения Xpert® MTB/RIF в программах борьбы с ТБ в регионах с высокой распространённостью заболевания помогут оценить, насколько эти затраты способствуют своевременному началу лечения и улучшению исходов.