Резекция или другие методы лечения местнораспространённого рака поджелудочной железы

Введение: Рак поджелудочной железы — агрессивное заболевание. Резекция опухоли — единственный метод лечения, способный обеспечить длительную выживаемость. Однако у трети пациентов рак местнораспространённый и распространяется на соседние структуры, например кровеносные сосуды, которые обычно не удаляют из опасений по поводу повышения риска послеоперационных осложнений. Таким пациентам часто проводят паллиативное лечение. Альтернативой может быть резекция поджелудочной железы вместе с поражёнными сосудами.

Цель: Сравнить пользу и вред хирургической резекции и паллиативного лечения у пациентов с местнораспространённым раком поджелудочной железы.

Методы поиска: До февраля 2014 года включительно проводился поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) (The Cochrane Library, выпуск 12 за 2013 год), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded и реестрах клинических исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали резекцию поджелудочной железы с паллиативным лечением у пациентов с местнораспространённым раком поджелудочной железы, независимо от языка публикации и её статуса.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения и извлекали данные. Анализ проводили с использованием моделей фиксированных и случайных эффектов в программе Review Manager (RevMan). На основании анализа по назначенному лечению рассчитывали отношение рисков (HR), относительный риск (RR) или разность средних (MD) с 95% доверительными интервалами (ДИ).

Результаты: Выявлены два исследования, сравнивавших резекцию поджелудочной железы с другими методами лечения местнораспространённого рака поджелудочной железы. В двух включённых в обзор исследованиях 98 пациентов были рандомизированы в группу резекции поджелудочной железы (n = 47) или паллиативного лечения (n = 51). Оба исследования имели высокий риск систематической ошибки. В них участвовали пациенты с местнораспространённым раком, распространявшимся на переднюю серозную оболочку, задние отделы забрюшинного пространства или кровеносные сосуды. Такие опухоли обычно считают нерезектабельными.

В одном исследовании участвовали пациенты с опухолями разных отделов поджелудочной железы — головки, шейки и тела (n = 42). Пациентам группы резекции выполняли частичное удаление поджелудочной железы: панкреатодуоденэктомию с лимфодиссекцией или дистальную резекцию поджелудочной железы с лимфодиссекцией. В контрольной группе проводили паллиативную химиолучевую терапию. В другом исследовании участвовали только пациенты с опухолями головки или шейки поджелудочной железы (n = 56). В группе резекции выполняли тотальную панкреатэктомию единым блоком со спленэктомией и реконструкцией сосудов, а в контрольной группе — паллиативное обходное хирургическое вмешательство и химиоиммунотерапию.

В группе резекции смертность была ниже, чем в группе паллиативного лечения (HR 0,38; 95% ДИ 0,25–0,58; доказательства очень низкого качества). В обоих исследованиях выживших наблюдали не менее пяти лет. В группах паллиативного лечения ни в одном исследовании не осталось выживших к двум годам. Примерно 40% пациентов после резекции были живы через три года. Различие выживаемости было статистически значимым (RR 22,68; 95% ДИ 3,15–163,22) и сохранялось при наблюдении в течение пяти лет (RR 8,65; 95% ДИ 1,12–66,89).

В исследованиях не сообщалось о тяжёлых нежелательных явлениях, однако, вероятно, значительная их доля возникала в обеих группах. Общая периоперационная смертность в группе резекции в двух исследованиях составила 2,5%. Ни в одном исследовании не оценивали качество жизни. Различие общей продолжительности госпитализации между группами, учитывавшей все связанные с лечением госпитализации пациента, было определено неточно (MD −23,00 дня; 95% ДИ −59,05–13,05; доказательства очень низкого качества). Общие затраты на лечение были статистически значимо ниже в группе резекции поджелудочной железы, чем в группе паллиативного лечения (MD −10,70 тыс. долларов США; 95% ДИ −14,11…−7,29; доказательства очень низкого качества).

Выводы авторов: Доказательства очень низкого качества указывают на то, что у отдельных пациентов с местнораспространённым раком поджелудочной железы и поражением вен резекция может повышать выживаемость и снижать затраты по сравнению с паллиативным лечением. При наличии необходимого опыта резекцию поджелудочной железы можно рассматривать у тщательно отобранных пациентов, готовых принять потенциальное повышение частоты осложнений, связанных с вмешательством. Для повышения уверенности в оценке эффекта, а также для изучения качества жизни пациентов и экономической эффективности резекции по сравнению с паллиативным лечением необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования.