Хирургические методы удаления нижних зубов мудрости

Введение: Удаление нижних зубов мудрости — одна из наиболее распространённых операций в челюстно-лицевой хирургии. Чаще всего показанием к операции служит инфекция вокруг частично прорезавшегося зуба, ретинированного в кости или мягких тканях. К другим показаниям относятся кариес, при котором зуб невозможно восстановить, патология пульпы и периапикальных тканей, перелом зуба и образование кисты. Обычно хирургическое удаление зуба мудрости позволяет устранить симптомы и признаки перикоронита и предупредить его возможные последствия. Однако после операции часто возникают боль, отёк и тризм. Реже развиваются такие осложнения, как инфекция, в том числе альвеолярный остеит («сухая лунка»), повреждение тройничного нерва и, в редких случаях, перелом нижней челюсти.

Цель: Сравнить пользу и риски различных методов, применяемых на отдельных этапах хирургического удаления нижних зубов мудрости.

Методы: Мы провели поиск в регистре исследований Кокрейновской группы по здоровью полости рта (по 21 марта 2014 года), CENTRAL (Кокрейновская библиотека, выпуск 1 за 2014 год), MEDLINE (OVID; с 1946 года по 21 марта 2014 года) и EMBASE (OVID; с 1980 года по 21 марта 2014 года). Продолжающиеся исследования искали на ClinicalTrials.gov и в Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ. При поиске в электронных базах не вводили ограничений по языку или дате публикации.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали хирургические методы удаления нижних зубов мудрости.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора оценивали соответствие исследований критериям отбора, риск систематической ошибки и извлекали данные. Для получения дополнительной информации связывались с авторами исследований. Для дихотомических данных рассчитывали относительный риск, для непрерывных — разность средних; при очень низкой частоте событий использовали отношение шансов Пето. При анализе дихотомических и непрерывных исходов учитывали парность данных в исследованиях с разделением полости рта на стороны. Исследования с параллельными группами и с разделением полости рта на стороны объединяли методом обобщённой обратной дисперсии. При наличии более трёх исследований использовали модели случайных эффектов, в остальных случаях — модели с фиксированным эффектом.

Результаты: В обзор включили 35 исследований с участием 2569 пациентов. Рассматривались вмешательства семи основных категорий; во многих сравнениях было представлено лишь небольшое число исследований. В 21 исследовании выявили высокий риск систематической ошибки, в остальных 14 он был неясным. Результаты представлены в таблицах с основными данными.

По сравнению с конвертными лоскутами треугольные лоскуты снижали частоту альвеолярного остеита через неделю на 71% (относительный риск 0,29; 95% ДИ от 0,11 до 0,78; три исследования; доказательства умеренного качества) и уменьшали боль через 24 часа (разность средних −0,21; 95% ДИ от −0,32 до −0,10; два исследования; доказательства умеренного качества). Различий по общей частоте инфекций, максимальному открыванию рта и стойким нарушениям чувствительности не выявлено. Однако есть данные о несколько большем остаточном отёке через неделю в группах с треугольным лоскутом, чем в группах с конвертным лоскутом (разность средних 0,66 мм; 95% ДИ от 0,26 до 1,07; два исследования; доказательства низкого качества). Данные о временных нарушениях чувствительности и нежелательных явлениях отсутствовали.

Доказательства низкого качества, полученные в двух исследованиях, указывают на то, что при использовании ретрактора во время удаления третьего моляра временные нарушения чувствительности (длительностью до одного месяца) возникали чаще (отношение шансов Пето 5,19; 95% ДИ от 1,38 до 19,49). В одном исследовании сообщалось, что ни в одной из групп эти нарушения не сохранялись дольше шести месяцев. Данных о влиянии ретрактора на другие первичные исходы или нежелательные явления, включая перелом нижней челюсти, не было.

Из-за малого числа исследований, различий между изучавшимися методами, неоднородности представленных исходов и недостатка полезных данных по всем первичным исходам сделать выводы о методах удаления кости при операции на третьем моляре не удалось.

Данных, полученных в отдельных исследованиях очень низкого качества, недостаточно, чтобы определить, различаются ли результаты при ручном и механизированном промывании раны, а также при использовании малого или большого объёма промывной жидкости в отношении альвеолярного остеита и послеоперационной инфекции. По другим первичным исходам данные отсутствовали.

Доказательств низкого или очень низкого качества недостаточно, чтобы установить преимущество какого-либо метода закрытия раны — первичного закрытия или заживления вторичным натяжением — по частоте альвеолярного остеита, послеоперационной инфекции, максимальному открыванию рта через семь дней или реактивного кровотечения. Вместе с тем заживление вторичным натяжением сопровождалось уменьшением боли через 24 часа (разность средних 0,79; 95% ДИ от 0,35 до 1,24; четыре исследования; доказательства умеренного качества) и небольшим уменьшением отёка через неделю (разность средних 0,33; 95% ДИ от 0,09 до 0,57; семь исследований; доказательства умеренного качества). Данных по другим первичным исходам не было.

Есть данные о том, что установка хирургического дренажа связана с уменьшением послеоперационного отёка (разность средних −0,90; 95% ДИ от −1,62 до −0,19; пять исследований; доказательства умеренного качества) и увеличением максимального открывания рта через неделю после операции (разность средних 3,72 мм; 95% ДИ от 2,84 до 4,59; два исследования; доказательства умеренного качества). Данных одного исследования низкого качества недостаточно, чтобы определить, влияет ли установка дренажа на боль через 24 часа после операции. По другим первичным исходам данные отсутствовали.

Несмотря на то что в двух рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивали коронэктомию с полным удалением зуба, недостатки дизайна и выбора единицы анализа не позволили включить в обзор надёжные данные.

Выводы авторов: В 35 включённых исследованиях изучали различные хирургические методы. Сравнения охватывали семь основных аспектов операции по удалению ретинированных нижних третьих моляров: тип сформированного лоскута, применение ретрактора, методы удаления кости, промывание раны, её закрытие, дренирование и полное или неполное удаление зуба. Качество совокупности доказательств по каждому из этих сравнений варьировало от очень низкого до умеренного из-за малого числа исследований и участников; большинство исследований имели высокий риск систематической ошибки (65%), а в остальных риск был неясным. Поэтому доказательств для изменения хирургической практики недостаточно. Тем не менее описание имеющихся данных помогает хирургам принимать обоснованные решения при выборе новых или сохранении привычных методов.