Влияние сроков пережатия пуповины у доношенных детей на исходы для матери и новорождённого

Введение: Рекомендации относительно сроков пережатия пуповины различаются. Раннее пережатие обычно проводят в течение первых 60 секунд после рождения, а позднее — более чем через минуту или после прекращения пульсации пуповины. Польза и возможный вред каждого подхода остаются предметом дискуссии.

Цель: Оценить влияние раннего пережатия пуповины по сравнению с поздним на исходы для матери и новорождённого.

Методы поиска: Поиск проведён в регистре исследований Кокрейновской группы по беременности и родам (13 февраля 2013 года).

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали раннее и позднее пережатие пуповины.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали соответствие исследований критериям включения и их качество, а также извлекали данные.

Результаты: В обзор включено 15 исследований с участием 3911 пар «мать — ребёнок». Общий риск систематической ошибки в исследованиях оценён как умеренный.

Исходы для матери: Ни в одном исследовании не сообщалось о материнской смертности или тяжёлой материнской заболеваемости. Между группами раннего и позднего пережатия не выявлено значимых различий по первичному исходу — тяжёлому послеродовому кровотечению (относительный риск (ОР) 1,04; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,65–1,65; пять исследований, данные 2066 женщин; частота события в группе позднего пережатия около 3,5%; I² = 0%) — или по послеродовому кровотечению объёмом 500 мл и более (ОР 1,17; 95% ДИ 0,94–1,44; пять исследований, 2260 женщин; частота события в группе позднего пережатия около 12%; I² = 0%). Значимых различий между подгруппами в зависимости от применения утеротонических препаратов не было. Среднюю кровопотерю оценивали только в двух исследованиях (данные 1345 женщин); значимых различий между группами не выявлено. В трёх исследованиях также не обнаружено значимых различий в уровне гемоглобина у матерей через 24–72 часа после родов (разность средних −0,12 г/дл; 95% ДИ −0,30–0,06; I² = 0%).

Исходы для новорождённых: Значимых различий между ранним и поздним пережатием не выявлено по первичному исходу — неонатальной смертности (ОР 0,37; 95% ДИ 0,04–3,41; два исследования, 381 ребёнок; частота события в группе позднего пережатия около 1%), — а также по большинству других показателей неонатальной заболеваемости, включая оценку по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут и поступление в отделение специального ухода или отделение интенсивной терапии новорождённых. Средняя масса тела при рождении была значимо выше при позднем пережатии: разница составила 101 г (95% ДИ 45–157; модель со случайными эффектами; 12 исследований, 3139 детей; I² = 62%). Фототерапия по поводу желтухи реже требовалась детям в группе раннего пережатия, чем в группе позднего пережатия (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41–0,96; данные семи исследований, 2324 ребёнка; частота события в группе позднего пережатия 4,36%; I² = 0%). Через 24–48 часов концентрация гемоглобина у детей в группе раннего пережатия была значимо ниже (разность средних −1,49 г/дл; 95% ДИ −1,78–−1,21; 884 ребёнка; I² = 59%). При последующих измерениях это различие не выявлялось. Однако улучшение запасов железа, по-видимому, сохранялось: в возрасте 3–6 месяцев дефицит железа у детей после раннего пережатия встречался более чем вдвое чаще, чем у детей после позднего пережатия (ОР 2,65; 95% ДИ 1,04–6,73; пять исследований, 1152 ребёнка; I² = 82%). В единственном исследовании, сообщившем отдалённые результаты нейроразвития, суммарные оценки по опроснику Ages and Stages Questionnaire не различались между группами раннего и позднего пережатия.

Выводы авторов: У здоровых доношенных детей целесообразно шире применять отсроченное пережатие пуповины, особенно с учётом растущего объёма данных о повышении ранней концентрации гемоглобина и запасов железа у новорождённых. Отсроченное пережатие, вероятно, приносит пользу при условии доступности фототерапии для лечения желтухи.