Фармакотерапия тревожных расстройств при коморбидных расстройствах, связанных с употреблением алкоголя

Введение: Тревожные расстройства могут значительно ограничивать жизнедеятельность и часто сочетаются с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя. Такая коморбидность связана с менее благоприятными исходами и затрудняет лечение стандартными психосоциальными методами. Кроме того, углубление знаний о биологических механизмах этих состояний усилило интерес к применению лекарственной терапии у пациентов с обоими диагнозами.

Цель: Оценить эффективность фармакотерапии тревожных расстройств у пациентов с коморбидными расстройствами, связанными с употреблением алкоголя. В частности, определить общий эффект лекарственных препаратов на ответ на лечение и выраженность симптомов; выяснить, превосходят ли отдельные препараты другие по эффективности и переносимости при лечении конкретных тревожных расстройств; установить, какие клинические и методологические факторы позволяют прогнозировать ответ на фармакотерапию.

Методы поиска: Авторы обзора проводили поиск подходящих исследований в специализированных регистрах Кокрейновской группы по депрессии, тревоге и неврозам (CCDANCTR, по январь 2014 года) и Кокрейновской группы по наркотикам и алкоголю (CDAG, по март 2013 года). Эти регистры содержат сведения о соответствующих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), включённых в Кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL, за все годы), MEDLINE (с 1950 года), EMBASE (с 1974 года) и PsycINFO (с 1967 года). Дополнительный поиск проводили в EMBASE, PubMed, PsycINFO и базе данных Alcohol and Alcohol Problems Science Database (ETOH) (по август 2013 года). Неопубликованные исследования искали в системе National Institutes of Health (NIH) RePORTER и Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (по август 2013 года). Списки литературы найденных публикаций проверяли для выявления дополнительных исследований.

Критерии отбора: Все рандомизированные контролируемые исследования фармакотерапии тревожных расстройств при коморбидных расстройствах, связанных с употреблением алкоголя. Исследования препаратов для лечения употребления алкоголя, таких как налтрексон, дисульфирам и акампросат, в этот систематический обзор не включали.

Сбор и анализ данных: Систематический обзор представляет собой стандартизированную оценку всех исследований по конкретному клиническому вопросу. Два автора обзора независимо отбирали РКИ, собирали данные и оценивали качество исследований. Для получения недостающих данных они связывались с исследователями. Рассчитывали оценки эффекта для категориальных и непрерывных исходов и их 95% доверительные интервалы (ДИ), используя модель случайных эффектов; вариабельность эффектов оценивали с помощью статистик χ² и I².

Результаты: В обзор включили пять плацебо-контролируемых РКИ фармакотерапии с участием 290 человек. В большинстве исследований было недостаточно сведений о методе рандомизации и о том, были ли участники и персонал ослеплены относительно назначенного вмешательства. Два из трёх исследований, в которых препарат превосходил плацебо по влиянию на симптомы тревоги, финансировались фармацевтическими компаниями. Одно исследование сочли имеющим высокий риск систематической ошибки из-за выборочного представления результатов.

Участникам диагностировали расстройства, связанные с употреблением алкоголя, по критериям DSM-III или DSM-IV, а также посттравматическое стрессовое расстройство (два исследования), социальное тревожное расстройство (два исследования) или генерализованное тревожное расстройство (одно исследование). В четырёх исследованиях оценивали эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС: сертралина, пароксетина), в одном РКИ — буспирона, частичного агониста 5-гидрокситриптамина (5-HT). Лечение продолжалось от 8 до 24 недель. В целом 70% участников обзора составляли мужчины.

Данные о влиянии пароксетина на общий клинический ответ, оценивавшийся по шкале общего клинического впечатления — улучшение (CGI-I), имели очень низкое качество. Клинический ответ наблюдался более чем вдвое чаще при приёме пароксетина, чем плацебо (57,7% против 25,8%; отношение рисков (ОР) 2,23; 95% ДИ 1,13–4,41; два исследования, 57 участников). Однако размер эффекта пароксетина оценить с уверенностью нельзя из-за малого числа исследований и клинической неоднородности выборок.

Вторым основным исходом было снижение выраженности симптомов тревоги. По сообщению исследователей, в одном исследовании буспирон превосходил плацебо по этому показателю через 12 недель. Для пароксетина (средняя разница (СР) −14,70; 95% ДИ от −33,00 до 3,60; два исследования, 44 участника) и сертралина (одно исследование) доказательств эффективности не выявлено. В одном РКИ пароксетин, по-видимому, так же эффективно снижал выраженность симптомов посттравматического стрессового расстройства, как трициклический антидепрессант дезипрамин. Максимальное снижение выраженности симптомов тревожных расстройств наблюдалось через 6 недель при приёме пароксетина (два РКИ) и через 12 недель при приёме буспирона (одно РКИ); эффект сохранялся до 16-й недели для пароксетина и до 24-й недели для буспирона. Ни для одного из изученных препаратов не обнаружено влияния на воздержание от алкоголя или симптомы депрессии.

Данные о хорошей переносимости пароксетина, основанные на прекращении лечения из-за возникших на фоне терапии нежелательных явлений, имели очень низкое качество. При этом частота прекращения лечения была высокой: препараты перестали принимать 43,1% участников исследований. При лечении пароксетином и сертралином часто отмечались некоторые нежелательные явления, например сексуальные нарушения.

Выводы авторов: Доказательства эффективности лекарственной терапии тревожных расстройств при коморбидных расстройствах, связанных с употреблением алкоголя, пока не позволяют сделать определённый вывод. Данные об эффективности немногочисленны, ограниченны и имеют очень низкое качество. Большая часть сведений об эффективности и переносимости касается СИОЗС; данных недостаточно, чтобы установить различия в эффективности между классами препаратов или подгруппами пациентов. Имеется немногочисленная информация очень низкого качества о хорошей переносимости лекарственной терапии. Доказательств влияния препаратов на употребление алкоголя нет. Для расширения ограниченной доказательной базы по эффективности и переносимости фармакотерапии тревожных расстройств при коморбидных расстройствах, связанных с употреблением алкоголя, необходимы крупные РКИ, проведённые с соблюдением строгих методологических требований. Также необходимы дальнейшие исследования подгрупп пациентов, которым может быть полезна фармакотерапия, и новых лекарственных средств.