Клинические рекомендации: тонзиллит II. Хирургическое лечение

В 2013 году в Германии 84 332 пациентам была выполнена экстракапсулярная тонзиллэктомия (TE), а 11 493 — тонзиллотомия (TT). Хотя число тонзиллотомий постоянно увеличивается, количество экстракапсулярных тонзиллэктомий неуклонно снижается. Вместе с тем в Германии ежегодно выполняется около 12 000 хирургических вмешательств — абсцесс-тонзиллэктомий либо вскрытий и дренирования — для лечения пациентов с паратонзиллярным абсцессом.

Цель этой части клинических рекомендаций — предоставить практикующим врачам в любых условиях оказания медицинской помощи клинически ориентированные междисциплинарные рекомендации по хирургическим методам лечения, чтобы уменьшить необоснованные различия в лечебной тактике, улучшить исходы и снизить риск вреда. Хирургические методы включают интракапсулярные и экстракапсулярные операции на миндалинах и относятся к трём отдельным состояниям: рецидивирующим эпизодам (1) острого тонзиллита, (2) паратонзиллярного абсцесса и (3) инфекционного мононуклеоза. Консервативное лечение этих состояний рассматривается в части I настоящих рекомендаций.

(1) Качество доказательств эффективности экстракапсулярной тонзиллэктомии при рецидивирующем тонзиллите является умеренным у детей и низким у взрослых. Выводы о влиянии тонзиллэктомии на число эпизодов боли в горле в год ограничены 12 месяцами после операции у детей и 5–6 месяцами у взрослых. У детей влияние тонзиллэктомии на число эпизодов боли в горле в год невелико. Из-за неоднородности данных нельзя сделать надёжные выводы об эффективности тонзиллэктомии у взрослых. По-прежнему необходимы дальнейшие исследования, позволяющие достоверно оценить преимущества тонзиллэктомии по сравнению с нехирургическим лечением тонзиллита и тонзиллофарингита. Считается, что тонзиллэктомия положительно влияет на качество жизни, однако необходимы дополнительные исследования для разработки подходящих инструментов и стандартизированных методов оценки, особенно у детей.

В отличие от тонзиллэктомии, тонзиллотомия и сопоставимые с ней вмешательства характеризуются значительно меньшей послеоперационной заболеваемостью, в частности меньшей выраженностью боли и меньшим риском кровотечения. Хотя часть ткани миндалины сохраняется в пределах капсулы, результаты, по-видимому, не отличаются от результатов тонзиллэктомии — по крайней мере у детей и молодых взрослых. Возраст и наличие тонзиллита в анамнезе не являются противопоказаниями; абсцедирование остатков миндалины наблюдается крайне редко. Размер миндалин следует оценивать по шкале Бродского; при степени >1 показана тонзиллотомия. Решающее значение для выбора тонзиллэктомии или тонзиллотомии имеет число эпизодов за 12 месяцев до обращения. У пациентов менее чем с тремя эпизодами операция не показана; при 3–5 эпизодах оправдано выжидательное наблюдение в течение 6 месяцев, чтобы учесть возможность спонтанного улучшения до принятия решения об операции. Шесть и более эпизодов, по-видимому, служат основанием для хирургического лечения миндалин.

(2) Игольная аспирация, вскрытие и дренирование, а также абсцесс-тонзиллэктомия являются эффективными методами лечения пациентов с паратонзиллярным абсцессом. При выборе хирургического метода необходимо учитывать приверженность пациента лечению и его способность сотрудничать с медицинским персоналом. Одновременное назначение антибиотиков рекомендуется, однако этот вопрос по-прежнему изучается. Абсцесс-тонзиллэктомии следует отдавать предпочтение при развитии осложнений или неэффективности альтернативных методов лечения. Одновременную тонзиллэктомию на противоположной стороне следует выполнять только при наличии показаний к плановой тонзиллэктомии либо при двустороннем паратонзиллярном абсцессе. При сопутствующих заболеваниях, повышенном хирургическом риске или нарушениях свёртывания крови предпочтительны игольная аспирация либо вскрытие и дренирование. Рецидивы паратонзиллярного абсцесса после игольной аспирации или вскрытия и дренирования возникают редко. Интервальная тонзиллэктомия не должна выполняться: такой подход не подтверждён современными клиническими исследованиями.

(3) У пациентов с инфекционным мононуклеозом тонзиллэктомию не следует выполнять рутинно для купирования симптомов. Тонзиллэктомия показана при клинически значимой обструкции верхних дыхательных путей, обусловленной воспалительной гиперплазией миндалин. При отсутствии признаков сопутствующей бактериальной инфекции антибиотики применять не следует. Для облегчения симптомов могут назначаться глюкокортикостероиды.