Национальные результаты после пластики вентральных грыж

Пластика вентральных грыж относится к числу наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств. Существует множество вариантов хирургической техники, а результаты лечения остаются неудовлетворительными. Несмотря на большое число операций, получить достаточный объём данных для обоснования оптимальной тактики было сложно. Для мониторинга качества хирургической помощи на национальном уровне и накопления необходимого объёма данных в 2007 году в Дании был создан первый национальный регистр вентральных грыж — Датский регистр вентральных грыж (The Danish Ventral Hernia Database).

Представленная серия исследований показывает, что данные хорошо организованного регистра, дополненные результатами клинических обследований, анализом медицинской документации, анкетированием пациентов и административными данными, позволяют получать общенациональные сведения большого объёма и формировать доказательную базу для улучшения результатов лечения такого сложного хирургического заболевания, как вентральная грыжа. Благодаря большому объёму данных и включению переменных, характеризующих хирургическую технику, стало возможным проводить анализ с поправкой на различные методы операции и особенности грыж.

В общенациональной когорте мы выявили высокую частоту осложнений в течение 30 дней и рецидивов как при первичных, так и при послеоперационных вентральных грыжах. Кроме того, было показано, что число рецидивов, выявленных при клиническом обследовании, в 4–5 раз превышает число пациентов, которым выполнялась повторная операция по поводу рецидива. Общенациональный анализ с поправкой на сопутствующие факторы показал, что открытая пластика с сетчатым имплантатом и лапароскопическая пластика пупочных и эпигастральных грыж не различаются по исходам в течение 30 дней и риску рецидива. При открытой пластике швами отмечается небольшое снижение риска ранних осложнений. Однако риск последующей повторной операции по поводу рецидива значительно выше после пластики швами, чем после пластики с использованием сетчатого имплантата.

Серия исследований показала, что большой размер грыжевого дефекта и повторная открытая операция являются независимыми предикторами осложнений в течение 30 дней после пластики послеоперационной грыжи. Открытый доступ и большой размер грыжевого дефекта были независимыми факторами риска последующей повторной операции по поводу рецидива. Однако у пациентов с большими дефектами (>15 см) открытая пластика с сетчатым имплантатом, по-видимому, имеет преимущества перед лапароскопической операцией. Кроме того, при открытой пластике ретромускулярное расположение сетки независимо снижало риск повторной операции по поводу рецидива по сравнению с другими вариантами размещения сетчатого имплантата.

Экстренная операция по поводу вентральной грыжи опасна: в наших исследованиях риск послеоперационных осложнений был до 15 раз выше, чем после плановой операции. Особенно высок риск экстренной операции по сравнению с плановой у женщин, пациентов старшего возраста и пациентов с грыжами малого и среднего размера. Однако большое число пациентов с нелеченными вентральными грыжами, не включённых в анализ, затрудняет выводы о факторах риска экстренной операции.

В связи с в целом меньшей хирургической травматичностью и развитием технологий доля лапароскопических операций продолжает увеличиваться за счёт открытых вмешательств. Низкая частота послеоперационных грыж является одним из основных преимуществ лапароскопической хирургии. После 12 лет наблюдения мы выявили низкий риск повторной операции по поводу грыжи в области троакарного доступа, однако доля экстренных операций была относительно высокой.

Парастомальные грыжи встречаются достаточно часто. Тем не менее ежегодно выполняется лишь небольшое число операций по их поводу. Мы показали, что результаты лечения с точки зрения ранней заболеваемости и частоты рецидивов остаются неудовлетворительными. Различий в исходах между открытой и лапароскопической пластикой, а также между лапароскопическими методиками Keyhole и Sugarbaker выявлено не было. Однако риск смерти в течение 30 дней после экстренной операции по поводу парастомальной грыжи, составляющий 25%, подчёркивает необходимость уделять этим пациентам особое внимание, централизуя лечение в относительно небольшом числе специализированных центров и проводя дальнейшие исследования для разработки более эффективных хирургических методов.

Настоящая диссертационная работа, основанная преимущественно на общенациональных данных, позволила получить новаторские результаты об исходах пластики вентральных грыж. Её результаты стимулировали дальнейшие исследования и создание других регистров вентральных грыж, а также позволили выявить ряд факторов риска неблагоприятных исходов и обозначить актуальные задачи хирургии вентральных грыж. Датский регистр вентральных грыж и аналогичные регистры обладают огромным потенциалом и могут стать важной платформой для дальнейшего совершенствования хирургического лечения вентральных грыж.