Злокачественная меланома: от основ к современным подходам

Цели обучения: После прочтения статьи читатель должен уметь: 1) обсуждать первичную тактику при кожной злокачественной меланоме с учетом диагностической биопсии и принятых в настоящее время границ резекции; 2) знать варианты лечения меланомы в особых ситуациях, включая подногтевую меланому, меланому ушной раковины и меланому у беременных; 3) обсуждать отличительные признаки десмопластической меланомы и варианты ее лечения; 4) перечислять показания к биопсии сторожевого лимфатического узла и знать о продолжающихся исследованиях и современной литературе; 5) обсуждать доступные лекарственные методы лечения пациентов с метастатической меланомой.

Сводка: Лечение пациентов с меланомой — сложная и постоянно развивающаяся область. Пластические хирурги должны знать о последних изменениях в этой сфере. Эксцизионная биопсия остается золотым стандартом диагностики, хотя нет доказательств того, что применение других видов биопсии влияет на выживаемость или частоту рецидивов. Широкое местное иссечение следует выполнять с границами, рекомендованными Национальной всеобъемлющей онкологической сетью (NCCN), в зависимости от толщины опухоли по Бреслоу. Биопсию сторожевого лимфатического узла следует предлагать всем пациентам без медицинских противопоказаний с меланомами промежуточной толщины (1,0–4,0 мм), а при меланомах толщиной 0,75–1,0 мм ее следует рассматривать при наличии факторов высокого риска — изъязвления и/или высокой митотической активности. Меланому, диагностированную во время беременности, можно лечить с помощью предоперационной лимфосцинтиграфии и широкого местного иссечения под местной анестезией; биопсию сторожевого лимфатического узла под общей анестезией откладывают до родов. Тактика при десмопластической меланоме остается спорной, в частности в отношении показаний к биопсии сторожевого лимфатического узла и эффективности послеоперационной лучевой терапии. Подходы к лечению подногтевой меланомы и меланомы ушной раковины изменились: вместо ампутации пораженной части стали применять менее радикальные вмешательства. Реконструкцию уха теперь выполняют при отсутствии явной инвазии в надхрящницу, а подногтевые меланомы можно лечить широким местным иссечением до надкостницы с ее удалением и немедленной пластикой костной поверхности полнослойным кожным трансплантатом. Хотя хирургическое лечение остается современным золотым стандартом, последние достижения в области иммунотерапии и таргетной молекулярной терапии метастатической меланомы дают большие перспективы для развития лекарственного лечения меланомы.