Оптимальная периоперационная помощь при крупных операциях по поводу рака головы и шеи с реконструкцией свободным лоскутом: консенсусный обзор и рекомендации Общества ускоренного восстановления после операции

Значимость: Операции по поводу рака головы и шеи часто бывают сложными и трудоёмкими, особенно при необходимости реконструкции свободным лоскутом. Ускоренное восстановление важно у этой категории пациентов, однако доказательные протоколы периоперационного ведения для них отсутствуют.

Цель: Разработать основанный на консенсусе протокол оптимального периоперационного ведения пациентов, которым выполняют операции по поводу рака головы и шеи с реконструкцией свободным лоскутом.

Обзор доказательств: После одобрения Обществом ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) для разработки этого протокола был проведён систематический обзор по каждой теме. Для поиска соответствующих публикаций по хирургии рака головы и шеи в базах PubMed и Cochrane первоначально искали статьи, опубликованные с 1965 года по апрель 2015 года. В качестве ключевых слов по каждой теме использовали: «хирургия головы и шеи», «фарингэктомия», «ларингэктомия», «ларингофарингэктомия», «диссекция шейных лимфатических узлов», «паротидэктомия с удалением лимфатических узлов», «тиреоидэктомия», «резекция полости рта», «глоссэктомия» и «голова и шея». В окончательный отбор вошли метаанализы, систематические обзоры и, где они были доступны, рандомизированные контролируемые исследования. При отсутствии данных высокого уровня учитывали серии случаев и нерандомизированные исследования у пациентов с раком головы и шеи либо рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры, выполненные в популяции без рака головы и шеи. Международная группа экспертов по крупным операциям при раке головы и шеи и ускоренному восстановлению после операции проанализировала литературу, оценила её качество и разработала рекомендации по каждой теме на основе системы GRADE. Все рекомендации были ранжированы после консенсусного обсуждения в экспертной группе.

Результаты: Поиск литературы, включая ручной просмотр списков литературы, выявил 215 соответствующих публикаций, которые были признаны наилучшей доступной доказательной базой по рассматриваемым темам. В протокол было включено 17 тематических разделов периоперационного ведения пациентов, которым выполняют крупные операции по поводу рака головы и шеи с реконструкцией свободным лоскутом. Лучшие практики включают несколько элементов периоперационной помощи. Среди них — предоперационная углеводная нагрузка, медикаментозная профилактика тромбоэмболии, периоперационное назначение антибиотиков при чисто-загрязнённых вмешательствах, глюкокортикоиды и противорвотные препараты, анксиолитики короткого действия, инфузионную терапию по целевым показателям, мультимодальную анальгезию с опиоид-сберегающим подходом, частый мониторинг лоскута, раннюю активизацию и отказ от предоперационного голодания.

Выводы и значимость: Доказательная база для отдельных элементов периоперационного ведения в хирургии рака головы и шеи неоднородна, и во многих случаях рекомендации основаны на данных из других хирургических вмешательств. Клиническая оценка этих рекомендаций — логичный следующий шаг, и в этой популяции пациентов необходимы дальнейшие исследования.