Рекомендации по диагностике и лечению недостаточности кортикостероидов, связанной с критическим состоянием (CIRCI), у пациентов в критическом состоянии (часть I): рекомендации Общества медицины критических состояний (SCCM) и Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), 2017 год

Цель: Обновить согласительные положения 2008 года по диагностике и лечению недостаточности кортикостероидов, связанной с критическим состоянием (CIRCI), у взрослых и детей.

Участники: Мультидисциплинарная рабочая группа из 16 международных экспертов в области медицины критических состояний, эндокринологии и разработки рекомендаций; все они являлись членами Общества медицины критических состояний и/или Европейского общества интенсивной терапии.

Дизайн и методы: Рекомендации сформулированы на основе обобщённых данных документа 2008 года и результатов обновлённого систематического обзора соответствующих исследований, опубликованных с 2008 по 2017 год. Использовали методологию GRADE (оценка, разработка и экспертиза рекомендаций). Силу каждой рекомендации классифицировали как сильную или условную, а качество доказательств оценивали от высокого до очень низкого с учётом дизайна отдельных исследований, риска систематической ошибки, согласованности результатов, а также прямоты и точности доказательств. Для одобрения рекомендации требовалось согласие не менее 80% членов рабочей группы.

Результаты: Рабочая группа не смогла прийти к согласию относительно единственного теста, позволяющего надёжно диагностировать CIRCI. Тем не менее практикующие врачи могут использовать изменение исходного уровня кортизола через 60 минут менее чем на 9 мкг/дл после введения косинтропина (250 мкг) и случайное измерение кортизола в плазме менее 10 мкг/дл. Предлагается не отдавать предпочтение свободному кортизолу плазмы или кортизолу слюны перед общим кортизолом плазмы (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств). При септическом шоке, не отвечающем на инфузионную терапию и вазопрессоры в средних или высоких дозах, предлагается вводить гидрокортизон внутривенно в дозе менее 400 мг/сут в течение не менее 3 дней, сохраняя полную дозу (условная рекомендация, низкое качество доказательств). У взрослых с сепсисом без шока применение кортикостероидов не рекомендуется (условная рекомендация, умеренное качество доказательств). Пациентам с ранним ОРДС средней и тяжёлой степени (отношение PaO₂/FiO₂ менее 200; начало заболевания в пределах 14 дней) предлагается назначать метилпреднизолон внутривенно в дозе 1 мг/кг/сут (условная рекомендация, умеренное качество доказательств). При тяжёлой травме кортикостероиды не рекомендуются (условная рекомендация, низкое качество доказательств). 22

Выводы: Мультидисциплинарная рабочая группа разработала основанные на доказательствах рекомендации по применению кортикостероидов у пациентов в критическом состоянии с сепсисом и септическим шоком, острым респираторным дистресс-синдромом и тяжёлой травмой.