Международные рекомендации по ведению пациентов с паховыми грыжами

Введение: Ежегодно в мире более 20 миллионов пациентов подвергаются операции по поводу паховой грыжи. Разнообразие подходов, показаний к лечению и хирургических техник требует рекомендаций для стандартизации помощи, минимизации осложнений и улучшения результатов. Основная цель этих рекомендаций — улучшить исходы у пациентов, прежде всего снизить частоту рецидивов и уменьшить хроническую боль, которые являются наиболее частыми проблемами после операции по поводу паховой грыжи. Рекомендации одобрены всеми пятью континентальными грыжевыми обществами, Международным обществом эндогерниопластики и Европейской ассоциацией эндоскопической хирургии.

Методы: Была сформирована группа международных хирургов-экспертов (группа HerniaSurge) и один эксперт-анестезиолог по боли. В группу вошли представители всех континентов с опытом исследований, связанных с грыжами. При отборе учитывали хирургов, выполняющих различные виды пластики и, по возможности, проводивших исследования по хирургии паховой грыжи. На первом заседании группы провели обучение по доказательной медицине и сформулировали 166 ключевых вопросов. По правилам доказательной медицины были выполнены полные поиски литературы, включая полный поиск в нидерландской базе данных Cochrane, до 1 января 2015 г., а для публикаций уровня 1 — до 1 июля 2015 г. Статьи оценивали команды из двух или трех человек по методологиям Oxford, SIGN и Grade. В ходе пяти двухдневных заседаний результаты обсуждали с членами рабочей группы, что привело к формулированию 136 положений и 88 рекомендаций. Рекомендации были разделены на «сильные» и «слабые» и в некоторых случаях повышены по консенсусу. В разделе результатов и кратком изложении ниже термин «следует» обозначает рекомендацию. Для валидации рекомендаций использовали инструмент AGREE II. Три международных эксперта провели внешнюю рецензию и высоко оценили рекомендации. К факторам риска паховой грыжи относятся: семейный анамнез, ранее перенесенная контралатеральная грыжа, мужской пол, возраст, нарушение обмена коллагена, простатэктомия и низкий индекс массы тела. К периоперационным факторам риска рецидива относятся некачественная хирургическая техника, малый объем операций, недостаточный опыт хирурга и местная анестезия. Эти факторы следует учитывать при ведении пациентов с паховой грыжей. Диагноз паховой грыжи в подавляющем большинстве случаев можно подтвердить только физикальным осмотром при наличии соответствующих симптомов и признаков. УЗИ требуется редко. Еще реже могут понадобиться динамическая МРТ или КТ либо герниография. Для стратификации пациентов с паховой грыжей с целью индивидуализированного лечения, исследований и аудита предлагается использовать классификацию EHS. Симптомные паховые грыжи следует оперировать. У мужчин с бессимптомной или малосимптомной паховой грыжей возможно выжидательное наблюдение, поскольку риск неотложных грыжевых осложнений у них низок. У большинства таких пациентов в конечном итоге все же потребуется операция; поэтому хирургические риски и стратегия выжидательного наблюдения должны обсуждаться с пациентом. Хирургическое лечение следует подбирать с учетом опыта хирурга, характеристик пациента и грыжи, а также местных и национальных ресурсов. Кроме того, на совместное принятие решений должны влиять состояние здоровья пациента, образ жизни и социальные факторы. В качестве метода выбора рекомендуется пластика сетчатым имплантатом, как открытым способом, так и лапаро-эндоскопической техникой. Единой стандартной техники операции для всех паховых грыж не существует. Рекомендуется, чтобы хирурги и хирургические службы располагали как передними, так и задними вариантами доступа. Лучше всего изучены операция Лихтенштейна и лапаро-эндоскопическая пластика. Многие другие техники требуют дальнейшей оценки. При наличии ресурсов и опыта лапаро-эндоскопические техники обеспечивают более быстрое восстановление, меньший риск хронической боли и являются экономически эффективными. Обсуждается лапаро-эндоскопическое ведение возможных двусторонних грыж (проблема скрытой грыжи). После согласия пациента при TAPP следует осматривать контралатеральную сторону. При односторонней TEP это не рекомендуется. После соответствующего обсуждения с пациентом, учитывая результаты, может быть предложена пластика собственными тканями; методом первого выбора является техника Шоулдайса. Для большинства операций по поводу паховой грыжи рекомендуется однодневная хирургия при условии организации послеоперационного наблюдения. Хирург должен знать внутренние характеристики используемых сетчатых имплантатов. Использование так называемой легкой сетки может давать небольшие краткосрочные преимущества, такие как уменьшение послеоперационной боли и более быстрое восстановление, но не связано с лучшими долгосрочными исходами, включая рецидив и хроническую боль. Выбор сетки только по массе не рекомендуется. Частота эрозии, по-видимому, выше при использовании plug по сравнению с плоской сеткой. Не рекомендуется применять plug-пластику. Использование других имплантатов вместо стандартной плоской сетки в технике Лихтенштейна в настоящее время не рекомендуется. Почти во всех случаях фиксация сетки при TEP не требуется. И при TEP, и при TAPP рекомендуется фиксировать сетку при грыжах M3 (крупные медиальные) для снижения риска рецидива. Профилактика антибиотиками у пациентов со средним риском в условиях низкого риска при открытой операции не рекомендуется. При лапаро-эндоскопической пластике она никогда не рекомендуется. Местная анестезия при открытой пластике имеет много преимуществ, и ее применение рекомендуется при наличии опыта у хирурга. У пациентов 65 лет и старше предпочтительна общая анестезия по сравнению с регионарной, поскольку она может быть связана с меньшим числом осложнений, таких как инфаркт миокарда, пневмония и тромбоэмболия. Во всех случаях открытой пластики рекомендуются периоперационные блокады поля и/или субфасциальные или подкожные инфильтрации. Пациентам рекомендуется как можно раньше возвращаться к обычной активности без ограничений, как только это становится комфортным. При наличии опыта предлагается выполнять лапаро-эндоскопическую пластику у женщин с паховыми грыжами, чтобы снизить риск хронической боли и не пропустить бедренную грыжу. У беременных предлагается выжидательное наблюдение, поскольку припухлость в паху чаще всего обусловлена самоограничивающимся варикозным расширением вен круглой связки матки. При бедренных грыжах при наличии опыта предлагается своевременная сетчатая пластика лапаро-эндоскопическим способом. В отдельной большой главе подробно рассмотрены все осложнения ведения паховой грыжи. В целом частота клинически значимой хронической боли составляет 10–12% и со временем снижается. Частота изнуряющей хронической боли, нарушающей повседневную активность или работу, составляет 0,5–6%. Хроническая послеоперационная паховая боль определяется как беспокоящая боль умеренной интенсивности, влияющая на повседневную активность и сохраняющаяся не менее 3 месяцев после операции, с тенденцией к снижению со временем. К факторам риска хронической послеоперационной паховой боли относятся: молодой возраст, женский пол, высокая предоперационная боль, ранняя выраженная послеоперационная боль, рецидивная грыжа и открытая операция. При хронической послеоперационной паховой боли акцент следует делать на распознавании нервов при открытой операции и, в отдельных случаях, на профилактической прагматичной резекции нерва; плановая резекция не рекомендуется. Рекомендуется, чтобы лечение хронической послеоперационной паховой боли проводилось мультидисциплинарными командами. Также рекомендуется сочетание медикаментозных и интервенционных методов, а при их неэффективности — в отдельных случаях тройная неврэктомия и, в отдельных случаях, удаление сетки. При рецидивной грыже после переднего доступа рекомендуется задний доступ. Если рецидив возник после заднего доступа, рекомендуется передний доступ. После неудачных переднего и заднего подходов рекомендуется ведение у специалиста по грыжевой хирургии. К факторам риска ущемления/странгуляции грыжи относятся: женский пол, бедренная грыжа и анамнез госпитализации по поводу паховой грыжи. Предлагается подбирать лечение неотложных состояний с учетом факторов пациента и грыжи, местного опыта и ресурсов. Кривые обучения различаются в зависимости от техники. Вероятно, для достижения результатов, сопоставимых с открытой сетчатой пластикой типа Лихтенштейна, требуется около 100 лапаро-эндоскопических операций под наблюдением. Предлагается считать объем операций на одного хирурга более важным, чем объем центра. Рекомендуется разработать минимальные требования для сертификации хирурга как эксперта по грыжевой хирургии. То же относится к присвоению статуса «Грыжевой центр». С точки зрения экономической эффективности рекомендуется лапароскопическая пластика паховой грыжи в дневном стационаре с минимальным использованием одноразовых материалов. Предлагается создавать и внедрять национальные регистры паховых грыж в каждой стране, а в странах с небольшим населением — в каждом регионе. Они должны включать данные последующего наблюдения и учитывать местную структуру здравоохранения. План распространения и внедрения рекомендаций будет реализовываться глобальными инициативами HerniaSurge, региональными международными обществами и местными национальными отделениями через интернет-сайты, социальные сети и приложения для смартфонов. Необходим общий план улучшения доступа к безопасной хирургии паховой грыжи в условиях ограниченных ресурсов. Предлагается, чтобы этот план включал простые рекомендации и стратегию устойчивости, независимую от международной помощи. В условиях ограниченных ресурсов предлагается делать упор на высокообъемную операцию Лихтенштейна под местной анестезией с использованием недорогой сетки. Две главы посвящены будущим исследованиям, рекомендациям для врачей общей практики и рекомендациям для пациентов.

Выводы: Группа HerniaSurge разработала обширные и всеобъемлющие рекомендации по ведению взрослых пациентов с паховой грыжей. Ожидается, что они улучшат исходы у пациентов с паховой грыжей независимо от места их проживания. Больший объем знаний, лучшее обучение, национальный аудит и специализация в ведении паховых грыж позволят стандартизировать помощь, сделать здравоохранение более эффективным и экономичным и задать направление для будущих исследований.