Антидепрессанты для лечения депрессии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Введение: Большое депрессивное расстройство и другие депрессивные состояния часто встречаются у людей с онкологическими заболеваниями. В клинической практике их нелегко выявить из-за совпадения соматических и психических симптомов, описанных в таких диагностических руководствах, как Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) и Международная классификация болезней (МКБ). Кроме того, особенно сложно отличить патологическую реакцию на тяжёлое заболевание от нормальной. Показано, что депрессивные симптомы, даже не достигающие диагностического порога, негативно влияют на качество жизни, соблюдение противоопухолевого лечения, риск самоубийства и, возможно, даже смертность от самого рака. Рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) эффективности, переносимости и приемлемости антидепрессантов в этой популяции мало, а их результаты нередко противоречивы.

Цель: Оценить эффективность, переносимость и приемлемость антидепрессантов для лечения депрессивных симптомов у взрослых (в возрасте 18 лет и старше) с онкологическими заболеваниями любой локализации и стадии.

Методы поиска: Проведён поиск в электронных библиографических базах данных: Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL, 2017, выпуск 6), MEDLINE Ovid (с 1946 года по 4-ю неделю июня 2017 года), Embase Ovid (с 1980 года по 27-ю неделю 2017 года) и PsycINFO Ovid (с 1987 года по 4-ю неделю июля 2017 года). Кроме того, вручную проверены реестры исследований национальных и международных организаций, фармацевтических компаний и органов, регулирующих обращение лекарственных средств, чтобы найти опубликованные, неопубликованные и продолжающиеся контролируемые исследования.

Критерии отбора: В обзор включали РКИ, в которых антидепрессанты сравнивали с плацебо или с другими антидепрессантами у взрослых (в возрасте 18 лет и старше) с первичным диагнозом онкологического заболевания любой локализации и депрессии. К депрессивным состояниям относили большое депрессивное расстройство, расстройство адаптации, дистимическое расстройство и депрессивные симптомы без формального диагноза.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали соответствие исследований критериям включения и извлекали данные с помощью специально разработанной формы. Затем они сопоставляли извлечённые данные и вносили их в Review Manager 5 с двойным вводом. Собирали сведения о характеристиках исследований и участников, вмешательствах, результатах для каждой интересующей временной точки, анализе затрат и финансировании со стороны фармацевтических компаний. Использовали стандартные методологические процедуры, предусмотренные Кокрейновским сотрудничеством.

Результаты: В обзор включили 10 исследований (885 участников); семь из них вошли в метаанализ основного исхода. В четырёх исследованиях антидепрессанты сравнивали с плацебо, в двух — между собой, а в одном исследовании с тремя группами сравнивали два антидепрессанта и плацебо. В обновлённую версию обзора включили ещё одно неопубликованное исследование. Его данные вошли во вторичный анализ, тогда как результаты основного анализа не изменились.

При оценке ответа на лечение в острой фазе (6–12 недель) различий между антидепрессантами как классом и плацебо по выраженности депрессии не выявлено ни при анализе непрерывного показателя (стандартизованная разность средних —0,45; 95% ДИ от —1,01 до 0,11; пять РКИ, 266 участников; доказательства очень низкой достоверности), ни при оценке доли участников с депрессией к концу исследования (относительный риск 0,82; 95% ДИ от 0,62 до 1,08; пять РКИ, 417 участников; доказательства очень низкой достоверности). Данных об ответе на лечение при последующем наблюдении (более 12 недель) не было. В прямых сравнениях имелись данные только по селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклическим антидепрессантам; различий между этими классами не выявлено (стандартизованная разность средних —0,08; 95% ДИ от —0,34 до 0,18; три РКИ, 237 участников; доказательства очень низкой достоверности). Анализ вторичных показателей эффективности не выявил убедительных доказательств пользы антидепрессантов по сравнению с плацебо или другими антидепрессантами (бинарный показатель: ответ на лечение через 6–12 недель; доказательства очень низкой достоверности). По прекращению участия в исследовании по любой причине различий между антидепрессантами как классом и плацебо не было (относительный риск 0,85; 95% ДИ от 0,52 до 1,38; семь РКИ, 479 участников); различий также не выявлено между СИОЗС и трициклическими антидепрессантами (относительный риск 0,83; 95% ДИ от 0,53 до 1,30; три РКИ, 237 участников). Достоверность доказательств снижена из-за неясного или высокого риска систематической ошибки, связанного с недостаточным описанием исследований, неточности оценок вследствие небольших выборок и широких доверительных интервалов, а также неоднородности результатов — статистической или клинической.

Выводы авторов: Несмотря на влияние депрессии на людей с онкологическими заболеваниями, доступных исследований очень мало, а их качество низкое. В этом обзоре получены доказательства очень низкой достоверности относительно эффектов антидепрессантов по сравнению с плацебо. На основании этих результатов нельзя сформулировать чёткие выводы для клинической практики. Решение о назначении антидепрессантов пациентам с онкологическими заболеваниями следует принимать индивидуально. Поскольку прямых сравнительных данных мало, выбор препарата может основываться на данных об эффективности антидепрессантов у людей с большим депрессивным расстройством в общей популяции; при этом следует учитывать, что данные о пациентах с соматическими заболеваниями указывают на благоприятный профиль безопасности СИОЗС. Для более обоснованных клинических решений необходимы крупные, простые и прагматичные рандомизированные исследования часто применяемых антидепрессантов в сравнении с плацебо у пациентов с онкологическими заболеваниями и депрессивными симптомами, независимо от наличия формального диагноза депрессивного расстройства.