Кардиореабилитация на основе физических упражнений для взрослых с сердечной недостаточностью

Введение: Хроническая сердечная недостаточность (СН) представляет собой растущую глобальную проблему здравоохранения. У людей с СН отмечается значительное бремя заболевания, включающее низкую толерантность к физической нагрузке, низкое качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), повышенный риск смерти и госпитализации, а также высокие расходы на медицинскую помощь. В предыдущем систематическом обзоре Cochrane 2014 года было показано, что кардиореабилитация (КР) на основе физических упражнений по сравнению с отсутствием физических упражнений улучшает КЖСЗ и снижает частоту госпитализаций у людей с СН, а в отдалённой перспективе, возможно, снижает смертность; эти эффекты, по-видимому, не зависели от характеристик пациентов и программ. Авторы предыдущего обзора Cochrane отметили следующие ограничения: (1) большинство исследований проводилось у пациентов с СН со сниженной фракцией выброса (< 45%; HFrEF), при этом женщины, пожилые люди и пациенты с СН с сохранённой фракцией выброса (≥ 45%; HFpEF) были представлены недостаточно; (2) большинство исследований проводилось в стационарах или специализированных центрах.

Цель: Определить влияние кардиореабилитации на основе физических упражнений на смертность, госпитализации и качество жизни, связанное со здоровьем, у людей с сердечной недостаточностью.

Методы поиска: 29 января 2018 года был проведён поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, Embase и ещё трёх базах данных. Кроме того, были проверены списки литературы систематических обзоров и два регистра клинических исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования с наблюдением продолжительностью не менее 6 месяцев, в которых сравнивали программы КР на основе физических упражнений с отсутствием физических упражнений; в контрольной группе могла проводиться обычная медикаментозная терапия. В исследования включали взрослых (> 18 лет) с подтверждённой СН — HFrEF или HFpEF.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор всех выявленных публикаций и исключали явно не соответствующие критериям исследования. Для потенциально подходящих исследований получали полнотекстовые публикации. Два автора обзора независимо извлекали данные из включённых исследований, оценивали риск систематической ошибки и выполняли анализ с использованием системы GRADE.

Результаты: В обзор включили 44 исследования с участием 5783 пациентов с СН; медиана длительности наблюдения составила 6 месяцев. В последнем обновлении были выявлены 11 новых исследований (N = 1040), дополнивших 33 ранее включённых исследования. Хотя доказательная база преимущественно представлена пациентами с HFrEF II и III функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, проходившими КР на основе физических упражнений в специализированных центрах, постепенно увеличивается число исследований с участием пациентов с HFpEF и проведением программ на дому. Во всех включённых исследованиях контрольная группа не получала формальных тренировок. Однако в разных исследованиях использовались различные виды контроля, включая активные вмешательства (например, обучение и психологическую помощь) или только обычную медикаментозную терапию. Общий риск систематической ошибки во включённых исследованиях был низким или неясным; по всем исходам, кроме одного, качество доказательств было снижено согласно системе GRADE.

Кардиореабилитация может практически не влиять на общую смертность в краткосрочной перспективе (наблюдение ≤ 1 года; 27 исследований, 28 сравнений, 2596 участников): 67 из 1302 пациентов (5,1%) в группе вмешательства против 75 из 1294 (5,8%) в контрольной группе; относительный риск (ОР) 0,89, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,66 до 1,21; доказательства низкого качества по GRADE. В долгосрочной перспективе (> 12 месяцев наблюдения) КР может снижать общую смертность (6 исследований и сравнений, 2845 участников): 244 из 1418 пациентов (17,2%) в группе вмешательства против 280 из 1427 (19,6%) в контрольной группе; ОР 0,88, 95% ДИ от 0,75 до 1,02; доказательства высокого качества. Данные о смертности от СН отсутствовали.

КР, вероятно, снижает общую частоту госпитализаций в краткосрочной перспективе (до 1 года наблюдения; 21 исследование, 21 сравнение, 2182 участника): 180 из 1093 пациентов (16,5%) в группе вмешательства против 258 из 1089 (23,7%) в контрольной группе; ОР 0,70, 95% ДИ от 0,60 до 0,83; доказательства умеренного качества; число пациентов, которых необходимо лечить, — 14. КР может снижать частоту госпитализаций по поводу СН (14 исследований, 15 сравнений, 1114 участников): 40 из 562 пациентов (7,1%) в группе вмешательства против 61 из 552 (11,1%) в контрольной группе; ОР 0,59, 95% ДИ от 0,42 до 0,84; доказательства низкого качества; число пациентов, которых необходимо лечить, — 25.

После КР может отмечаться клинически значимое краткосрочное улучшение специфического для заболевания качества жизни, связанного со здоровьем (опросник Minnesota Living With Heart Failure; 17 исследований, 18 сравнений, 1995 участников): разность средних (РС) −7,11 балла, 95% ДИ от −10,49 до −3,73; доказательства низкого качества. Объединение данных всех исследований независимо от использованной шкалы КЖСЗ показало, что физические упражнения могут приводить к клинически значимому улучшению (26 исследований, 29 сравнений, 3833 участника): стандартизированная разность средних (СРС) −0,60, 95% ДИ от −0,82 до −0,39; I² = 87%; χ² = 215,03; доказательства низкого качества. Эффекты КР на основе физических упражнений, по-видимому, были сопоставимы при различных моделях её проведения: в специализированном центре и на дому, при разной интенсивности тренировок, при использовании только физических упражнений и комплексных программ, а также при аэробных тренировках и сочетании аэробных упражнений с упражнениями на сопротивление.

Выводы авторов: Обновлённый обзор Cochrane содержит дополнительные рандомизированные данные (11 исследований), подтверждающие выводы предыдущей версии обзора Cochrane 2014 года. По сравнению с отсутствием физических упражнений КР, по-видимому, не влияет на смертность в краткосрочной перспективе (< 12 месяцев наблюдения). Доказательства низкого и умеренного качества показывают, что КР, вероятно, снижает риск общей госпитализации и может снижать риск госпитализации по поводу СН в краткосрочной перспективе (до 12 месяцев). КР может приводить к клинически значимому улучшению КЖСЗ, однако уверенность в этом выводе остаётся низкой из-за низкого качества доказательств. В будущих исследованиях КР на основе физических упражнений необходимо продолжать привлекать недостаточно представленные группы пациентов с СН, включая пожилых людей, женщин и пациентов с HFpEF, а также изучать альтернативные способы проведения КР, в том числе на дому и с использованием технологий.