Латеральное параректальное или трансректальное наложение стомы для профилактики парастомальной грыжи

Введение: Парастомальная грыжа — это послеоперационная грыжа, связанная со стомой; она относится к наиболее частым осложнениям, связанным со стомой. Изучено множество факторов, предположительно влияющих на частоту парастомальных грыж. Однако по-прежнему неясно, следует ли проводить энтеростому через прямую мышцу живота или латеральнее неё для профилактики парастомальной грыжи и других значимых осложнений стомы.

Цель: Оценить, различается ли частота парастомальной грыжи и других осложнений стомы, таких как кишечная непроходимость и стеноз, при латеральном параректальном и трансректальном наложении стомы у пациентов, которым выполняют плановое или экстренное формирование энтеростомы на передней брюшной стенке.

Методы поиска: В рамках настоящего обновления до 9 ноября 2018 года проводили поиск опубликованных и неопубликованных рандомизированных и нерандомизированных исследований в четырёх медицинских базах данных: CENTRAL, PubMed, LILACS и Science Citation Index, а также в двух регистрах исследований: ICTRP Search Portal и ClinicalTrials.gov. Ограничений по языку публикации не вводили.

Критерии отбора: Рандомизированные и нерандомизированные исследования, в которых сравнивали латеральное параректальное и трансректальное наложение стомы по частоте парастомальной грыжи и других осложнений, связанных со стомой.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо оценивали качество исследований и извлекали данные. Анализ данных проводили в соответствии с рекомендациями Cochrane и Cochrane Colorectal Cancer Group (CCCG). Качество доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: **Рандомизированные контролируемые исследования.** Критериям включения соответствовало только одно РКИ. Энтеростому формировали в ходе операции по поводу рака прямой кишки (37 из 60 пациентов), язвенного колита (14 из 60), семейного аденоматозного полипоза (7 из 60) и других заболеваний (2 из 60). Различия между группами латерального параректального и трансректального наложения стомы по частоте парастомальной грыжи были неубедительными (отношение рисков [ОР] 1,34; 95% ДИ 0,40–4,48; доказательства низкого качества), как и по развитию кишечной непроходимости или стеноза (ОР 2,0; 95% ДИ 0,19–20,9; доказательства низкого качества) и раздражению кожи (ОР 0,67; 95% ДИ 0,21–2,13; доказательства умеренного качества). Результаты анализа подгрупп, в котором сравнивали влияние илеостомы и колостомы на развитие парастомальной грыжи, также были неубедительными. Другие виды заболеваемости и смертность, связанные со стомой, в исследовании не оценивали; при этом оценивали качество жизни, которое не входило в число интересовавших нас исходов.

**Нерандомизированные исследования.** Критериям включения соответствовали 10 ретроспективных когортных исследований с общим числом участников 864. Показания к формированию энтеростомы и исходные характеристики участников — возраст, сопутствующие заболевания и тяжесть заболевания — в разных исследованиях различались. Во всех включённых исследованиях сообщались результаты по первичному исходу — парастомальной грыже; в одном исследовании также были представлены данные по одному из вторичных исходов — пролапсу стомы. Влияние различных хирургических подходов на развитие парастомальной грыжи (ОР 1,22; 95% ДИ 0,84–1,75; 10 исследований, 864 участника; доказательства очень низкого качества) и пролапса стомы (ОР 1,23; 95% ДИ 0,39–3,85; 1 исследование, 145 участников; доказательства очень низкого качества) остаётся неопределённым. Ни в одном из включённых исследований не оценивали другие виды заболеваемости или смертность, связанные со стомой.

Выводы авторов: Настоящий систематический обзор рандомизированных и нерандомизированных исследований выявил противоречивые результаты в отношении способности двух сравниваемых вмешательств предотвращать парастомальную грыжу. В настоящее время по-прежнему отсутствуют высококачественные доказательства, позволяющие определить оптимальную хирургическую технику формирования стомы. Имеющиеся доказательства умеренного, низкого и очень низкого качества не подтверждают и не опровергают превосходство одной из изученных техник формирования стомы над другой.