Муколитические препараты или плацебо при хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни лёгких

Введение: У пациентов с хроническим бронхитом или хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) могут возникать повторные обострения, сопровождающиеся увеличением объёма и/или гнойности мокроты. Обострения сопряжены с личными и медицинскими расходами, поэтому лечение, снижающее их частоту, может быть полезным. Считается, что муколитики — препараты для приёма внутрь — уменьшают вязкость мокроты и облегчают её откашливание. Улучшение отхождения мокроты может способствовать снижению частоты обострений ХОБЛ.

Цель: Основная цель — определить, снижает ли лечение муколитиками частоту обострений и/или число дней нетрудоспособности у пациентов с хроническим бронхитом или ХОБЛ. Дополнительные цели — оценить влияние муколитиков на функцию лёгких и качество жизни, а также установить частоту нежелательных явлений, связанных с их применением.

Методы: 12 раз проводился поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по заболеваниям дыхательных путей и в списках литературы соответствующих статей; последний поиск выполнен 23 апреля 2019 года.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные исследования, в которых у взрослых с хроническим бронхитом или ХОБЛ сравнивали приём муколитиков внутрь с плацебо на протяжении не менее двух месяцев. Исследования с участием пациентов с астмой и муковисцидозом исключали.

Сбор и анализ данных: В обзор включали только сводные данные, большая часть которых была получена из опубликованных исследований. В ранних версиях обзора данные извлекал один из авторов, а при последующих обновлениях их перепроверяли. В более поздних версиях авторы обзора независимо проверяли извлечённые данные, после чего вносили их в RevMan 5.3 для анализа.

Результаты: При обновлении обзора 2019 года добавлены четыре исследования. Теперь обзор включает 38 испытаний с общим числом участников 10 377. Исследования продолжались от двух месяцев до трёх лет; в них оценивали различные муколитики, включая N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин и амброксол, которые принимали не реже одного раза в сутки. Во многих исследованиях не было чёткого описания сокрытия распределения по группам; в некоторых вызывали опасения качество ослепления и высокий процент выбывших участников. Основными исходами были обострения и число дней нетрудоспособности. Результаты 28 исследований с участием 6723 человек показывают, что при лечении муколитиками вероятность не перенести обострение за период исследования может быть выше, чем при приёме плацебо (отношение шансов Пето (ОШ) 1,73; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,56–1,91; доказательства умеренной достоверности). Однако в более новых исследованиях польза лечения была меньше, чем в ранних работах, включённых в обзор. Чтобы ещё один пациент не перенёс обострение, муколитики требовалось назначать в среднем в течение девяти месяцев восьми пациентам (NNTB 8; 95% ДИ 7–10). Между исследованиями отмечалась высокая неоднородность результатов (I² = 62%), поэтому их следует интерпретировать с осторожностью. Тип и доза муколитика, а также тяжесть ХОБЛ, включая наличие обострений в анамнезе, по-видимому, не влияли на величину эффекта. В более длительных исследованиях эффект муколитиков был меньше, чем в более коротких. Приём муколитиков был связан со снижением числа дней нетрудоспособности на 0,43 дня на участника в месяц по сравнению с плацебо (95% ДИ от −0,56 до −0,30; 9 исследований; I² = 61%; доказательства умеренной достоверности). При лечении муколитиками число пациентов, перенёсших одну или несколько госпитализаций, уменьшалось, однако результаты исследований были неоднородными (ОШ Пето 0,68; 95% ДИ 0,52–0,89; 1788 участников; 4 исследования; I² = 58%; доказательства умеренной достоверности). По данным исследователей, качество жизни при лечении муколитиками улучшалось (средняя разница (СР) −1,37; 95% ДИ от −2,85 до 0,11; 2721 участник; 7 исследований; I² = 64%; доказательства умеренной достоверности). Однако средняя разница не достигла минимально значимого для пациента порогового значения в −4 единицы, а доверительный интервал допускает отсутствие различий. Лечение муколитиками могло быть связано со снижением частоты нежелательных явлений (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,74–0,94; 7264 участника; 24 исследования; I² = 46%; доказательства умеренной достоверности), однако при использовании модели со случайными эффектами объединённая оценка допускает отсутствие различий. В нескольких исследованиях, не включённых в метаанализ, сообщалось о высокой частоте нежелательных явлений — до пяти явлений на человека за период наблюдения. Явных различий между муколитиками и плацебо по смертности не выявлено, однако доверительный интервал слишком широк, чтобы подтвердить отсутствие влияния лечения на смертность (ОШ Пето 0,98; 95% ДИ 0,51–1,87; 3527 участников; 11 исследований; I² = 0%; доказательства умеренной достоверности).

Выводы: У пациентов с хроническим бронхитом или ХОБЛ лечение муколитиками, вероятно, несколько снижает вероятность острого обострения и число дней нетрудоспособности в месяц, а также, возможно, уменьшает число госпитализаций; при этом увеличения частоты нежелательных явлений не отмечается. Влияние на функцию лёгких и связанное со здоровьем качество жизни, по-видимому, ограничено. Данных недостаточно, чтобы уверенно судить о влиянии лечения на смертность. Уверенность в результатах снижает высокая неоднородность многих исходов, а также то, что в ранних испытаниях снижение частоты обострений было более выраженным, чем в новых. Возможно, ранние испытания были более подвержены систематическим ошибкам отбора или публикационному смещению, поэтому польза лечения может быть не столь значительной, как предполагали ранее.