Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической угрозы потери конечности вследствие ишемии

Хроническая угроза потери конечности вследствие ишемии (CLTI) ассоциирована со смертностью, ампутациями и снижением качества жизни. Эти Глобальные сосудистые рекомендации (GVG) посвящены определению, оценке и ведению CLTI с целью улучшить оказание помощи на основе доказательств и обозначить критические потребности в исследованиях. Термин CLTI предпочтителен по сравнению с «критической ишемией конечности», поскольку последний подразумевает пороговые значения нарушения перфузии, а не непрерывный спектр состояния. CLTI — это клинический синдром, определяемый наличием заболевания периферических артерий (ЗПА) в сочетании с болью в покое, гангреной или язвой нижней конечности длительностью более 2 недель. Венозные, травматические, эмболические и неатеросклеротические причины исключаются. Все пациенты с подозрением на CLTI должны быть срочно направлены к сосудистому специалисту. Принципиально важно точно определять стадию тяжести угрозы для конечности, и поддержана система классификации угрожаемой конечности Общества сосудистой хирургии, основанная на оценке ран, ишемии и инфекции стопы (WIfI). Для оценки CLTI требуется объективное гемодинамическое тестирование, при котором предпочтительным показателем являются лодыжечно-пальцевые давления. Доказательная реваскуляризация (EBR) основана на трех независимых осях: риске пациента, тяжести поражения конечности и анатомической сложности (PLAN). Пациентов со средним и высоким риском определяют по расчетной процедурной смертности и двухлетней общей смертности. GVG предлагает новую Глобальную систему анатомического стадирования (GLASS), которая включает определение предпочтительного пути к целевой артерии (TAP), а затем оценку проходимости на уровне конечности (LBP), что позволяет выделить три стадии сложности вмешательства. Оптимальная стратегия реваскуляризации также зависит от наличия аутогенной вены для открытого шунтирования. Рекомендации по EBR основаны на наилучших доступных данных в ожидании результатов исследований уровня 1, которые продолжаются. У пациентов со средним риском, выраженной угрозой для конечности и высокой анатомической сложностью может быть предпочтительным венозное шунтирование, тогда как при менее сложной анатомии, промежуточной тяжести угрозы для конечности или высоком риске для пациента может быть предпочтительнее эндоваскулярное вмешательство. Всем пациентам с CLTI должна проводиться оптимальная медикаментозная терапия, включая антитромботические, гиполипидемические, антигипертензивные препараты и средства для контроля гликемии, а также консультации по отказу от курения, диете, физической активности и профилактическому уходу за стопами. После EBR рекомендуется длительное наблюдение за конечностью. Эффективность нереваскуляризационных методов лечения (например, спинальной стимуляции, пневматической компрессии, простаноидов и гипербарической оксигенации) не установлена. Подходы регенеративной медицины (например, клеточная и генная терапия) при CLTI следует ограничивать строго проведенными рандомизированными клиническими исследованиями. GVG поддерживают стандартизацию дизайна исследований и конечных точек в клинических испытаниях при CLTI. Подчеркивается значение мультидисциплинарных команд и центров превосходства по профилактике ампутаций как ключевой инициативы системы здравоохранения.