Xpert MTB/RIF и Xpert MTB/RIF Ultra для диагностики туберкулеза легких и устойчивости к рифампицину у взрослых

Введение: Xpert MTB/RIF и Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra), новейшая версия теста, — единственные рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) быстрые тесты, одновременно выявляющие туберкулез и устойчивость к рифампицину у лиц с признаками и симптомами туберкулеза на нижних уровнях системы здравоохранения. В предыдущем Кокрейновском обзоре была установлена высокая чувствительность и специфичность Xpert MTB/RIF при диагностике туберкулеза (Steingart, 2014). После публикации предыдущего обзора появились новые исследования. Мы обновили обзор в рамках подготовки предстоящего пересмотра рекомендаций ВОЗ.

Цель: Определить диагностическую точность Xpert MTB/RIF и Xpert Ultra при выявлении туберкулеза у взрослых с предполагаемым туберкулезом легких (ТБЛ), а также устойчивости к рифампицину у взрослых с предполагаемым туберкулезом, устойчивым к рифампицину.

Методы поиска: До 11 октября 2018 года без ограничений по языку публикации проводили поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по инфекционным заболеваниям, базах данных MEDLINE, Embase, Science Citation Index, Web of Science, Latin American Caribbean Health Sciences Literature и Scopus, а также в Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ, Международном реестре стандартных номеров рандомизированных контролируемых исследований и ProQuest.

Критерии отбора: Рандомизированные исследования, поперечные исследования и когортные исследования, в которых Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra или оба теста оценивали по респираторным образцам в сравнении с референсным стандартом: культуральным исследованием на туберкулез и культуральным исследованием лекарственной чувствительности или тестом MTBDRplus для выявления устойчивости к рифампицину.

Сбор и анализ данных: Четыре автора обзора независимо извлекали данные по стандартизированной форме. По возможности данные также извлекали отдельно с учетом результатов микроскопии мазка и ВИЧ-статуса. Качество исследований оценивали с помощью инструмента QUADAS-2; для расчета объединенных показателей чувствительности и специфичности отдельно для туберкулеза и устойчивости к рифампицину выполняли метаанализы. Изучали потенциальные источники неоднородности. В большинстве анализов использовали двумерную модель со случайными эффектами. Для выявления туберкулеза сначала оценивали диагностическую точность по всем включенным исследованиям, а затем только по подгруппе исследований с нерегистрировавшимся отбором участников, то есть без отбора на основании ранее выполненной микроскопии.

Основные результаты: Всего было выявлено 95 исследований, из них 77 опубликованы после предыдущего обзора: в 86 исследованиях (42 091 участник) оценивали Xpert MTB/RIF для выявления туберкулеза, а в 57 исследованиях (8287 участников) — для выявления устойчивости к рифампицину. В одном исследовании Xpert MTB/RIF и Xpert Ultra сравнивали на образцах, полученных от одних и тех же участников.

Выявление туберкулеза: Из 86 исследований 45 проводились в странах с высоким бременем туберкулеза, а 50 — в странах с высоким бременем коинфекции ТБ/ВИЧ. В большинстве исследований риск систематической ошибки был низким.

Объединенные чувствительность и специфичность Xpert MTB/RIF (95% байесовский интервал, CrI) составили 85% (от 82% до 88%) и 98% (от 97% до 98%) соответственно (70 исследований, 37 237 участников без предварительного отбора; доказательства высокой достоверности). При включении всех исследований диагностическая точность была аналогичной.

В популяции из 1000 человек, у 100 из которых культуральным методом выявлен туберкулез, у 103 результат Xpert MTB/RIF был бы положительным, причем у 18 (17%) туберкулез отсутствовал бы (ложноположительные результаты); у 897 результат был бы отрицательным, причем у 15 (2%) туберкулез имелся бы (ложноотрицательные результаты).

Чувствительность Xpert Ultra (95% доверительный интервал, ДИ) составила 88% (от 85% до 91%) против 83% (от 79% до 86%) для Xpert MTB/RIF; специфичность Xpert Ultra — 96% (от 94% до 97%) против 98% (от 97% до 99%) для Xpert MTB/RIF (1 исследование, 1439 участников; доказательства умеренной достоверности).

Объединенная чувствительность Xpert MTB/RIF составила 98% (от 97% до 98%) у участников с положительным результатом микроскопии мазка и 67% (от 62% до 72%) у участников с отрицательным результатом микроскопии мазка и положительным результатом культурального исследования (45 исследований). Объединенная чувствительность Xpert MTB/RIF составила 88% (от 83% до 92%) у ВИЧ-отрицательных и 81% (от 75% до 86%) у ВИЧ-положительных участников; специфичность была сходной — 98% (от 97% до 99%) (14 исследований).

Выявление устойчивости к рифампицину: Объединенные чувствительность и специфичность Xpert MTB/RIF (95% байесовский интервал, CrI) составили 96% (от 94% до 97%) и 98% (от 98% до 99%) соответственно (48 исследований, 8020 участников; доказательства высокой достоверности).

В популяции из 1000 человек, у 100 из которых имелся туберкулез с устойчивостью к рифампицину, у 114 результат теста был бы положительным, причем у 18 (16%) устойчивость к рифампицину отсутствовала бы (ложноположительные результаты); у 886 результат был бы отрицательным, причем у 4 (0,4%) устойчивость к рифампицину имелась бы (ложноотрицательные результаты).

Чувствительность Xpert Ultra (95% ДИ) составила 95% (от 90% до 98%) против 95% (от 91% до 98%) для Xpert MTB/RIF; специфичность Xpert Ultra — 98% (от 97% до 99%) против 98% (от 96% до 99%) для Xpert MTB/RIF (1 исследование, 551 участник; доказательства умеренной достоверности).

Выводы авторов: Xpert MTB/RIF обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике туберкулеза легких и выявлении устойчивости к рифампицину, что согласуется с результатами предыдущих исследований. Чувствительность Xpert MTB/RIF при выявлении туберкулеза была выше у участников с положительным, чем с отрицательным результатом микроскопии мазка, а также у ВИЧ-отрицательных, чем у ВИЧ-положительных участников. По сравнению с Xpert MTB/RIF тест Xpert Ultra имел более высокую чувствительность и более низкую специфичность при выявлении туберкулеза, а при выявлении устойчивости к рифампицину — сходные чувствительность и специфичность (1 исследование). Xpert MTB/RIF и Xpert Ultra обеспечивают точные результаты и позволяют быстро начать лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.