Глобальные сосудистые рекомендации по ведению пациентов с хронической ишемией, угрожающей конечности

Хроническая ишемия, угрожающая конечности (CLTI), связана с высокой смертностью, ампутациями и снижением качества жизни. Настоящие Глобальные сосудистые рекомендации (GVG) посвящены определению, оценке и лечению CLTI с целью совершенствования медицинской помощи на основе доказательств и обозначения приоритетных направлений дальнейших исследований. Термин CLTI предпочтительнее термина «критическая ишемия конечности», поскольку последний подразумевает наличие пороговых значений нарушенной перфузии, а не непрерывный спектр нарушений. CLTI представляет собой клинический синдром, определяемый наличием заболевания периферических артерий (ЗПА) в сочетании с болью покоя, гангреной или язвой нижней конечности длительностью более 2 недель. Венозная, травматическая, эмболическая и неатеросклеротическая этиология исключаются. Всех пациентов с подозрением на CLTI следует срочно направлять к специалисту по сосудистым заболеваниям. Точная оценка степени угрозы конечности имеет принципиальное значение; рекомендуется использовать систему классификации угрожаемой конечности Society for Vascular Surgery, основанную на оценке ран, ишемии и инфекции стопы (WIfI). Для диагностики CLTI необходимо объективное гемодинамическое исследование, при этом предпочтительным показателем является давление на пальцах стопы. Реваскуляризация на основе доказательств определяется тремя независимыми параметрами: риском для пациента, тяжестью угрозы конечности и анатомической сложностью (PLAN). Средний и высокий риск определяются по расчетной летальности, связанной с процедурой, и общей летальности в течение 2 лет. В GVG предложена новая глобальная система анатомической стадизации (GLASS), включающая определение предпочтительного пути к целевой артерии (TAP) и последующую оценку проходимости на уровне конечности (LBP), что позволяет выделить три степени сложности вмешательства. На выбор оптимальной стратегии реваскуляризации также влияет наличие аутогенной вены для открытого шунтирования. Рекомендации по реваскуляризации на основе доказательств сформулированы с учетом лучших доступных данных до получения доказательств уровня 1 в продолжающихся исследованиях. У пациентов со средним риском, выраженной угрозой конечности и анатомически сложным поражением может быть предпочтительно шунтирование аутогенной веной, тогда как при менее сложной анатомии, промежуточной тяжести угрозы конечности или высоком риске пациента может быть предпочтительно эндоваскулярное вмешательство. Всем пациентам с CLTI необходимо назначать оптимальную медикаментозную терапию, включая антитромботические, гиполипидемические и антигипертензивные препараты, а также средства для контроля гликемии; кроме того, необходимы рекомендации по отказу от курения, питанию, физическим упражнениям и профилактическому уходу за стопами. После реваскуляризации рекомендуется длительное наблюдение за конечностью. Эффективность методов лечения без реваскуляризации, включая стимуляцию спинного мозга, пневматическую компрессию, простаноиды и гипербарическую оксигенацию, не установлена. Методы регенеративной медицины, например клеточная и генная терапия CLTI, следует применять только в рамках строго организованных рандомизированных клинических исследований. GVG способствуют стандартизации дизайна исследований и конечных точек в клинических исследованиях CLTI. Подчеркивается значение мультидисциплинарных команд и специализированных центров как ключевой инициативы системы здравоохранения, направленной на профилактику ампутаций.