Криотерапия при метастазах в печени

Введение: Печень поражается двумя из наиболее распространённых групп злокачественных опухолей: первичными опухолями печени и метастазами колоректального рака. Метастазы в печени встречаются значительно чаще, чем первичный рак печени, а сообщаемая долгосрочная выживаемость после радикального хирургического лечения составляет примерно 50%. Однако R0-резекция (резекция с излечивающей целью) у большинства пациентов невыполнима. Криотерапию проводят с использованием криозонда под контролем визуализации, который подаёт к тканям опухоли жидкий азот или аргон. Последующее замораживание приводит к образованию кристаллов льда, которые непосредственно повреждают поражённую ткань, включая раковые клетки.

Цель: Оценить благоприятные и неблагоприятные эффекты криотерапии по сравнению с отсутствием вмешательства, другими методами абляции или системной терапией у пациентов с метастазами в печени.

Методы: Мы провели поиск в Реестре контролируемых испытаний Кокрейновской группы по гепатобилиарным заболеваниям, Центральном реестре контролируемых испытаний Кокрейн (CENTRAL), MEDLINE Ovid, Embase Ovid и шести других базах данных до июня 2018 года.

Критерии отбора: Рандомизированные клинические испытания, оценивавшие благоприятные и неблагоприятные эффекты криотерапии и препаратов сравнения при метастазах в печени независимо от локализации первичной опухоли.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методологические процедуры, предусмотренные Кокрейн. Мы извлекали сведения о характеристиках участников, вмешательствах, исходах исследования и данных по исходам, важным для нашего обзора, а также информацию о дизайне и методологии испытаний. Два автора обзора независимо оценивали риск систематической ошибки в каждом исследовании. Один автор обзора выполнял извлечение данных, а второй проверял внесённые сведения.

Основные результаты: Мы не нашли рандомизированных клинических испытаний, сравнивавших криотерапию с отсутствием вмешательства или с системной терапией; однако выявили одно рандомизированное клиническое испытание, в котором криотерапию сравнивали с традиционной хирургией. Испытание было проведено в Украине. В него включили 123 участника с одиночными либо множественными однодолевыми или двудолевыми метастазами в печени; 63 участника получили криотерапию, 60 — традиционную хирургию. Женщин было 36, мужчин — 87. Первичными локализациями метастазов были ободочная и прямая кишка (66,6%), желудок (7,3%), молочная железа (6,5%), кожа (4,9%), яичники (4,1%), матка (3,3%), почка (3,3%), кишечник (1,6%), поджелудочная железа (1,6%) и неизвестная локализация (0,8%). Описание исследования было недостаточным, чтобы оценить риск систематической ошибки в процессе рандомизации, сокрытии распределения или наличии ослепления. Также не удалось оценить неполноту данных по исходам и предвзятость избирательной отчётности об исходах. Уровень достоверности доказательств был низким из-за риска систематической ошибки и неточности. Наблюдение за участниками длилось до 10 лет, минимально — пять месяцев. В исследовании сообщалось, что 10-летняя смертность составила 81% (51/63) в группе криотерапии и 92% (55/60) в группе традиционной хирургии. Рассчитанное нами отношение рисков (RR) с 95% доверительным интервалом (ДИ) составило: RR 0,88, 95% ДИ 0,77–1,02. Мы оценили доказательства как низкокачественные. Что касается нежелательных явлений и осложнений, по отдельности и в целом наш расчёт не выявил различий в рецидиве злокачественного процесса в печени: у 86% (54/63) участников в группе криотерапии и у 95% (57/60) участников в группе традиционной хирургии развилось новое злокачественное новообразование (RR 0,90, 95% ДИ 0,80–1,01; доказательства низкой достоверности). Частота зарегистрированных осложнений была сходной в группах криотерапии и традиционной хирургии, за исключением послеоперационной боли. Сообщалось, что слабая и выраженная боль чаще отмечались в группе криотерапии, тогда как интенсивная боль чаще наблюдалась в группе традиционной хирургии. Однако авторы не указали, было ли выявлено различие. Смертности, связанной с вмешательством, и утечек желчи не было. Доказательств влияния на качество жизни, связанное со здоровьем, смертность от рака или время до прогрессирования метастазов в печени мы не нашли. В исследовании ответ опухоли оценивали по уровню раково-эмбрионального антигена у 69% участников, а результаты у 30% участников представили в виде графика. Уровень раково-эмбрионального антигена был ниже в группе криотерапии и быстрее снижался до нормальных значений по сравнению с контрольной группой (P < 0,05).

Финансирование: исследование не предоставило информации о финансировании.

Выводы: Доказательства эффективности криотерапии по сравнению с традиционной хирургией у пациентов с метастазами в печени имеют низкую степень достоверности. Мы не уверены в нашей оценке и не можем определить, полезна криотерапия по сравнению с традиционной хирургией или вредна. Доказательств пользы или вреда криотерапии по сравнению с отсутствием вмешательства или системной терапией мы не нашли.