Выявление экстремального риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний

Цель обзора: Разграничить экстремальный и очень высокий риск атеросклеротических сердечно-сосудистых событий на основании проспективных эпидемиологических исследований и результатов клинических испытаний.

Новые данные: В клинических рекомендациях к пациентам с очень высоким риском повторного события относят лиц с одним или несколькими клиническими проявлениями атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ) в анамнезе, а к пациентам с очень высоким риском первого события — лиц с риском, эквивалентным риску ишемической болезни сердца (ИБС). Условным критерием очень высокого риска может служить 10-летний риск АССЗ не менее 20% по комбинированной конечной точке из трёх основных атеросклеротических сердечно-сосудистых событий: нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин. Исключение инсульта может привести к недооценке 10-летнего риска по «жёсткой» конечной точке, тогда как включение дополнительных исходов — например, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или реваскуляризации — в комбинированную конечную точку из пяти событий может привести к завышению оценок риска и чрезмерно широкой классификации пациентов. Термином «экстремальный риск» обозначают ещё более высокую вероятность заболеваемости и смерти; он соответствует 10-летнему риску АССЗ не менее 30% по комбинированной конечной точке из трёх событий. В проспективных эпидемиологических исследованиях и рандомизированных клинических испытаниях критериям экстремального риска соответствуют участники, перенёсшие острый коронарный синдром за несколько месяцев до включения в исследование. У пациентов, переживших первый год после события АССЗ, экстремальный риск сохраняется при наличии одного или нескольких сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, сердечной недостаточности, хронической болезни почек стадии 3 или выше, семейной гиперхолестеринемии, а также плохо контролируемых основных факторов риска, таких как артериальная гипертензия и продолжающееся курение. Экстремальный риск особенно характерен для пациентов с прогрессирующими или повторными клиническими событиями АССЗ в одной и той же артерии, сосудистом бассейне либо в нескольких сосудистых бассейнах; к таким событиям относятся также нестабильная стенокардия и транзиторные ишемические события. Выявлять бессимптомных пациентов с выраженным субклиническим атеросклерозом и экстремальным риском сложно: стандартные инструменты расчёта риска могут быть недостаточно точными. К примерам таких угрожающих ситуаций, в которых возможно проведение интенсивной первичной профилактики, относятся генетическая семейная гиперхолестеринемия, а также сахарный диабет в сочетании с индексом коронарного кальция по Агатстону более 1000. У пациентов с риском клинических событий АССЗ имеются значимые различия; выявление лиц с экстремальным риском — более неблагоприятной категорией, связанной с большей заболеваемостью и смертностью, — должно побуждать к наиболее эффективному комплексному снижению кардиометаболического риска.