Бактериальный эндофтальмит

Бактериальный эндофтальмит — одно из наиболее опасных для зрения неотложных состояний в офтальмологии. Он характеризуется острым гнойным воспалением внутриглазных полостей, прежде всего водянистой влаги, стекловидного тела и прилежащих внутриглазных тканей. Это молниеносная инфекция, которая при несвоевременной диагностике и лечении в течение нескольких часов или дней может привести к глубокому необратимому снижению зрения.

Патологический процесс обусловлен размножением микроорганизмов в замкнутом внутриглазном пространстве, что запускает выраженный воспалительный каскад, нарушение гематоофтальмических барьеров и последующее структурное повреждение тканей сетчатки и сосудистой оболочки. В отличие от стерильного послеоперационного воспаления или иммунного увеита, бактериальный эндофтальмит характеризуется наличием в глазу размножающихся бактерий. Вирусные и паразитарные внутриглазные инфекции обычно относят к увеитам, тогда как грибковые инфекции выделяют отдельно как грибковый эндофтальмит из-за различий в патофизиологии и механизмах воспаления.

В норме глаз защищён от инфекции несколькими механизмами, включая неповреждённый эпителий роговицы, иммунный надзор конъюнктивы, антимикробные компоненты слёзной плёнки, а также гемато-водянистый и гематоретинальный барьеры. Эти барьеры поддерживают иммунную привилегированность глаза, ограничивая проникновение системных иммунных клеток. Однако после попадания микроорганизмов во внутриглазное пространство замкнутое строение глазного яблока парадоксальным образом способствует их быстрому размножению. В частности, стекловидная полость представляет собой относительно бессосудистую и иммунологически защищённую среду, в которой бактерии могут размножаться при незначительном первоначальном иммунном контроле.

После достижения бактериальной популяцией критического уровня молекулярные паттерны, ассоциированные с патогенами (PAMP), запускают мощный воспалительный ответ с участием цитокинов, активации комплемента и инфильтрации нейтрофилами. Этот воспалительный каскад в значительной степени способствует разрушению тканей, нередко превосходя непосредственное повреждение, вызванное микроорганизмами.

В зависимости от пути проникновения возбудителя бактериальный эндофтальмит подразделяют на экзогенный и эндогенный. Экзогенный эндофтальмит, более распространённый вариант, возникает при непосредственном занесении микроорганизмов в глаз. Это может происходить после внутриглазной операции, проникающей травмы или интравитреальных инъекций. Послеоперационный эндофтальмит, особенно после хирургии катаракты, остаётся наиболее частой формой заболевания во всём мире. Несмотря на совершенствование асептики и периоперационной профилактики, небольшой, но значимый риск сохраняется из-за контаминации микроорганизмами с поверхности глаза или хирургических инструментов. Наиболее часто в послеоперационных случаях выявляют коагулазонегативные стафилококки и стрептококки; грамотрицательные микроорганизмы встречаются реже, но нередко вызывают более агрессивное течение заболевания.

Травматический эндофтальмит обычно развивается после открытых повреждений глазного яблока, особенно при загрязнении почвой или органическими материалами. В таких случаях могут участвовать высоковирулентные микроорганизмы, например Bacillus cereus, что приводит к быстрому ухудшению состояния и неблагоприятному зрительному прогнозу. Эндофтальмит, связанный с фильтрационной подушкой, — ещё один важный вариант экзогенной инфекции, наблюдаемый у пациентов с фильтрационными подушками после антиглаукомной операции. Тонкие аваскулярные подушки предрасполагают к позднему развитию инфекции, которую часто вызывают Staphylococcus aureus или Streptococcus; заболевание сопровождается выраженной воспалительной реакцией.

В последние десятилетия эпидемиология экзогенного эндофтальмита изменилась в связи с широким применением интравитреальных инъекций при заболеваниях сетчатки. После одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2004 году препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов, для лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации частота интравитреальных инъекций резко возросла. В результате в некоторых специализированных центрах число случаев эндофтальмита после инъекций приближается к числу послеоперационных случаев или превышает его. Хотя абсолютный риск после одной инъекции остаётся низким, огромное количество процедур изменило эпидемиологическую картину. При эндофтальмите после инъекций часто выявляют стрептококки, предположительно происходящие из микрофлоры полости рта, что подчёркивает важность использования масок и строгого соблюдения правил асептики во время инъекций.

Эндогенный бактериальный эндофтальмит, напротив, возникает вследствие гематогенного распространения возбудителей при бактериемии. Этот вариант встречается реже, но часто связан с системными сопутствующими состояниями, включая сахарный диабет, иммуносупрессию, наличие постоянных катетеров, внутривенное употребление наркотиков, злокачественные новообразования или инфекционный эндокардит. Возбудители оседают в хорошо кровоснабжаемой сосудистой оболочке, затем преодолевают гематоретинальный барьер и распространяются в стекловидную полость. Частыми этиологическими агентами остаются грамположительные кокки, однако в некоторых регионах могут преобладать грамотрицательные микроорганизмы, включая Klebsiella pneumoniae, ассоциированную с абсцессами печени. Эндогенный эндофтальмит часто бывает двусторонним, а его глазные проявления на ранних этапах могут быть малозаметными и маскироваться системными симптомами.

Без лечения бактериальный эндофтальмит быстро прогрессирует. К типичным начальным симптомам относятся боль в глазу, снижение зрения, покраснение, светобоязнь и «мушки» перед глазами. При осмотре могут выявляться инъекция конъюнктивы, отёк роговицы, клетки и экссудат в передней камере, гипопион, витрит и снижение видимости глазного дна. По мере усиления воспаления возможны некроз сетчатки, окклюзия сосудов и панофтальмит. При отсутствии своевременного вмешательства развиваются стойкое нарушение зрения, субатрофия глазного яблока и даже утрата глаза. Зрительный прогноз тесно связан с вирулентностью возбудителя, исходной остротой зрения при обращении и скоростью начала лечения. При своевременной диагностике и введении соответствующих антибиотиков интравитреально зрение удаётся сохранить.

Распространение инфекции внутри глаза обычно начинается в заднем сегменте, особенно при экзогенном эндофтальмите, когда микроорганизмы во время операции попадают в переднюю камеру и затем перемещаются кзади. При эндогенной инфекции сначала происходит засев сосудистой оболочки, а затем поражается стекловидное тело. Воспалительная реакция приводит к нарушению внутриглазных барьеров, повышению сосудистой проницаемости и выходу воспалительных клеток в стекловидную полость. Возникающее помутнение стекловидного тела затрудняет осмотр и может служить резервуаром для дальнейшего размножения бактерий. В тяжёлых случаях воспаление выходит за пределы глазного яблока, вызывая орбитальный целлюлит или панофтальмит.

Раннее распознавание заболевания и незамедлительное введение антибиотиков широкого спектра интравитреально остаются основой лечения. Нельзя недооценивать критическую зависимость исхода бактериального эндофтальмита от времени: при задержке лечения зрительный прогноз быстро ухудшается. Совершенствование микробиологической диагностики, включая методы полимеразной цепной реакции, повысило частоту выявления возбудителей, а развитие хирургических подходов, например ранней витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела в отдельных случаях, может улучшить зрительные исходы.

Таким образом, бактериальный эндофтальмит — молниеносная внутриглазная инфекция с потенциально катастрофическими последствиями. Его патогенез отражает взаимодействие вирулентности микроорганизма и воспалительного ответа организма в анатомически замкнутой среде глаза. Для ранней диагностики и эффективного вмешательства необходимо понимать особенности внутриглазных барьеров, пути инфицирования, естественное течение заболевания и закономерности его распространения внутри глаза. В связи с увеличением числа внутриглазных процедур и применения интравитреальных препаратов во всём мире врачам необходимо сохранять высокую настороженность, чтобы предотвратить необратимое поражение глаза и сохранить зрение.