Лапароскопическая «операция треугольника»: радикальная панкреатодуоденэктомия с резекцией крупных сосудов при погранично резектабельном раке головки поджелудочной железы

Введение: Недавно было показано, что у отдельных пациентов с погранично резектабельным раком поджелудочной железы после неоадъювантной химиотерапии «операция треугольника»¹ может обеспечивать резекцию без опухолевых клеток по краям. Эта операция включает удаление единым блоком всего мезопанкреаса по адвентициальному слою в треугольном пространстве, ограниченном верхней брыжеечной артерией, печёночной артерией и воротной веной.²–¹¹ В этом видео показано, как безопасно выполнить операцию лапароскопическим доступом.

Методы: У 70-летнего мужчины с сохранявшейся болью в спине и значительной потерей массы тела при компьютерной томографии выявили опухоль крючковидного отростка поджелудочной железы размером 3 см с вовлечением верхней брыжеечной артерии и венозной оси. Биопсия, выполненная во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, подтвердила аденокарциному поджелудочной железы. Уровень ракового антигена 19-9 (CA 19-9) был в пределах нормы. Пациенту провели восемь курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме FOLFIRINOX. На фоне химиотерапии опухоль значительно уменьшилась по данным визуализации, однако при предоперационной компьютерной томографии сохранялась инфильтрация мезопанкреаса позади верхней брыжеечной артерии и венозной оси. Выполнили радикальную лапароскопическую панкреатодуоденэктомию с резекцией воротной вены, полностью освободив верхнюю брыжеечную артерию и правую сторону чревного ствола, как при «операции треугольника». Венозную реконструкцию выполнили анастомозом конец в конец непрерывным швом полипропиленовой нитью 5/0, оставив запас для увеличения просвета. Реконструкцию пищеварительного тракта выполнили путём формирования гепатикоеюноанастомоза конец в бок, панкреатогастроанастомоза двойным кисетным швом и механического линейного гастроеюноанастомоза бок в бок. Препарат удалили через небольшой разрез по Пфанненштилю.

Результаты: Операция продолжалась 7 ч 15 мин, кровопотеря составила 150 мл. При срочном исследовании краёв резекции по верхней брыжеечной артерии опухолевых клеток не обнаружили. На 5-е сутки после операции у пациента возникла кровавая рвота из-за кровотечения из панкреатогастроанастомоза; кровотечение остановили эндоскопически. Пациент провёл в стационаре 16 дней. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома поджелудочной железы [ypT3 N1 (3/36) R0].

Выводы: У тщательно отобранных пациентов с погранично резектабельным раком головки поджелудочной железы «операцию треугольника» можно безопасно выполнить лапароскопически. Обязательное условие — значительный опыт как открытых, так и лапароскопических операций на поджелудочной железе.