Виртуальный выпуск, посвящённый сахарному диабету во время беременности

С удовольствием представляю подборку оригинальных и обзорных статей о сахарном диабете во время беременности, опубликованных в 2018–2019 годах и основанных на исследованиях, проведённых в Австралии и Новой Зеландии; они представляют интерес для многих стран с высоким уровнем дохода. Четыре статьи знакомят читателей с недавними тенденциями в отношении материнского ожирения, гестационного и прегестационного сахарного диабета, а также макросомии в этом регионе.1-4 Два исследования показывают проблемы, с которыми сталкиваются женщины, живущие в сельской местности, и их акушеры.1, 4 Статья о вмешательстве, направленном на изменение образа жизни в сельском центре, даёт повод для оптимизма.5 Добавление фолиевой кислоты и оптимальный гликемический контроль в периконцепционный период жизненно важны для женщин с диабетом, поскольку врождённые аномалии остаются причиной перинатальной смертности в этой группе.6 Вовлечение всех женщин с диабетом в подготовку к беременности имеет много преимуществ.4 Диабет во время беременности часто сочетается с другими проблемами со здоровьем. Статьи в этом выпуске рассматривают проблемы, с которыми сталкиваются женщины с сахарным диабетом до беременности,4 связи нарушений сна, гестационного диабета и других материнских заболеваний при многоплодной беременности7, а также данные нового когортного исследования, в котором рисперидон, клозапин и кветиапин в более высоких дозах были связаны с повышенным риском гестационного диабета, сохранявшимся после учёта других признанных факторов риска.8 Читателям, которые уже используют или только собираются назначать определение гликированного гемоглобина (HbA1c), будут интересны три статьи, добавляющие новые сведения о том, как применять этот тест для скрининга диабета во время беременности и после родов.9-11 Диагностические критерии Международной ассоциации по изучению диабета и беременности (IADIPS)12 во многих учреждениях в значительной степени вытеснили критерии Австралазийского общества диабета и беременности13, 14. Хотя диагностические критерии IADIPS теперь получили очень широкое распространение, одна статья этого выпуска показывает, что тактика ведения гестационного сахарного диабета остаётся неоднородной в разных подразделениях Австралии.15 Другое исследование показало, что исходы беременности в период до и после изменения диагностических критериев в целом были хорошими; возможное увеличение числа детей с малым для гестационного возраста весом может служить сигналом безопасности.14 Это особенно важно, поскольку задержка роста плода ассоциируется с мертворождением при беременности, осложнённой диабетом,6 так же как и при беременности без диабета. Хотя при гестационном диабете перинатальная смертность может быть ниже, чем сообщалось для беременности без диабета,16 женщины с диабетом 1 и 2 типа по-прежнему несут непропорционально высокую долю перинатальной смертности.4 Что касается прогнозирования гестационного диабета, три статьи подтверждают, что в определённой степени это возможно на основании характеристик матери,17 гипергликемии натощак на ранних сроках беременности11 или уровня адипонектина во втором триместре.18 По-прежнему неясно, насколько важно выявление гипергликемии в первом или втором триместре (часто называемой ранним ГД или eGDM) по сравнению с рутинным выявлением и лечением ГД в третьем триместре. Группа Мартина предполагает, что eGDM предсказывает последующую инсулинотерапию у матери,11 но в другом исследовании перинатальные исходы были сопоставимы независимо от того, был ли ГД диагностирован до или после 20 недель.19 Остаётся неясным, в какой мере лёгкая гипергликемия на ранних сроках беременности действительно является патологической, до того как становится предсказуемым ответ поджелудочной железы плода. Клиническую пользу или вред раннего проведения перорального глюкозотолерантного теста и лечения лучше всего могла бы оценить контролируемая рандомизированная программа исследований, аналогичная знаковым работам, доказавшим пользу тестирования и лечения ГД в третьем триместре.20, 21 Читатели, интересующиеся способом и сроками родоразрешения у женщин с диабетом во время беременности, найдут в этом выпуске несколько статей. В исследовании Зеки рассматривается важная проблема акушерской травмы анального сфинктера и её связь со способом родоразрешения с эпизиотомией или без неё у женщин с гестационным диабетом.22 Другое исследование сообщает о нарастающей тенденции к индукции родов на раннем доношенном сроке у женщин с ГД, при этом частота госпитализаций новорождённых в отделение новорождённых была высокой, но краткосрочное состояние детей было хорошим.23 Что касается кесарева сечения в родах, материнский диабет и биометрические показатели в поздние сроки беременности были связаны с кесаревым сечением в родах по данным ретроспективного моделирования, однако останется ли это полезным при проспективном применении, ещё предстоит выяснить.24 Каковы польза и риски для ребёнка от антенатального введения матери кортикостероидов, особенно при кесаревом сечении в доношенном сроке, если беременность осложнена диабетом? Этот вопрос был рассмотрен в пилотном исследовании типа случай-контроль у женщин с ГД в Новой Зеландии.25 Женщины контрольной группы получали стандартное ведение и были подобраны в соотношении 1:1 с женщинами из группы случаев, которым вводили бетаметазон, при тщательном мониторинге инфузий декстрозы и инсулина. Подбор осуществлялся по таким признакам, как предшествовало ли кесареву сечению начало родов (10%) или нет (90%), этническая принадлежность и год родоразрешения. Существенных различий по возрасту матери, HbA1c, сроку беременности или массе тела ребёнка при рождении не было. У детей из группы случаев, по-видимому, реже возникала необходимость в госпитализации в отделение новорождённых для респираторной поддержки: 3% против 20%, однако у них чаще отмечалась гипогликемия (определяемая как истинная глюкоза крови ≤2,5 ммоль/л): 36% против 30%.25 Авторы призвали к проспективному рандомизированному контролируемому исследованию (РКИ), чтобы лучше понять, связаны ли различия в неонатальных исходах с терапией стероидами, а не с неучтёнными смешивающими факторами. Подобные исходы были отмечены и у детей, рождённых женщинами с предсуществующим диабетом, которым вводили ACS.26 Остаётся надеяться, что данные РКИ станут доступны и помогут направлять клиническую практику. Надеюсь, чтение доставит вам удовольствие, позволит найти ответы на некоторые вопросы и подскажет новые вопросы для будущих исследований.