Лечение гиперфосфатемии: опасность стремления к нормальному уровню ПТГ

Вторичный гиперпаратиреоз входит в комплекс минеральных и костных нарушений, связанных с хронической болезнью почек (ХБП-МКН), и ассоциирован с усилением костного ремоделирования, эктопической кальцификацией и повышением сердечно-сосудистой смертности. Поэтому меры по коррекции ХБП-МКН направлены на снижение уровня ПТГ, однако общего мнения об оптимальных целевых значениях ПТГ нет. Эта статья представляет аргументы против поддержания уровня ПТГ в пределах нормы у детей с ХБП в рамках дискуссии «за и против». Мы заключаем, что умеренное повышение ПТГ, вероятнее всего, представляет собой адекватную адаптивную реакцию на снижение функции почек у пациентов с ХБП стадий 2–5D, обусловленную фосфатурическим действием ПТГ и нарастающей резистентностью костной ткани. Нет данных, подтверждающих необходимость строго поддерживать уровень ПТГ в пределах нормы у пациентов с ХБП для сохранения здоровья костей и улучшения сердечно-сосудистых исходов. Кроме того, необходимо учитывать потенциальные неблагоприятные эффекты мер по снижению ПТГ, например активных форм витамина D и кальцимиметиков. Мы полагаем, что у детей с ХБП стадий 2–3 допустим уровень ПТГ, составляющий 1–2 верхних границы нормы (ВГН), а при ХБП стадий 4–5D оптимальным может быть уровень 1,7–5 ВГН. Вместе с тем стандартная коррекция ХБП-МКН у детей предполагает сочетание различных мер, при этом контроль уровня ПТГ — лишь небольшая часть лечения. Как рекомендовано в руководстве KDIGO 2017 года, решения о лечении пациентов с ХБП следует принимать с учётом динамики уровня ПТГ, а не только его абсолютных целевых значений.