Эндоскопическая диагностика и лечение некроварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (NVUGIH): рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE), обновление 2021 года

1. ESGE рекомендует для оценки риска до эндоскопии у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта использовать шкалу Glasgow–Blatchford (GBS). Пациенты с GBS ≤1 имеют очень низкий риск рецидива кровотечения, смерти в течение 30 дней или необходимости лечения в стационаре и могут безопасно лечиться амбулаторно с проведением амбулаторной эндоскопии. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

2. ESGE рекомендует не прерывать прием низких доз аспирина в качестве монотерапии для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если прием по какой-либо причине был прерван, аспирин следует возобновить как можно скорее, предпочтительно в течение 3–5 дней. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

3. ESGE рекомендует после стабилизации гемодинамики выполнять раннюю эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (≤24 часов). Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

4. ESGE не рекомендует проводить срочную эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (≤12 часов), поскольку по сравнению с ранней эндоскопией она не улучшает исходы лечения. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

5. ESGE рекомендует пациентам с активно кровоточащими язвами (FIa, FIb) комбинированную терапию, включающую инъекцию эпинефрина и второй метод гемостаза — контактную термическую или механическую терапию. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

6. ESGE рекомендует пациентам с язвой и не кровоточащим видимым сосудом (FIIa) контактную или бесконтактную термическую терапию, механическую терапию либо инъекцию склерозирующего препарата — каждый из этих методов можно применять отдельно или в сочетании с инъекцией эпинефрина. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

7. ESGE предлагает рассматривать применение местного гемостатического спрея или порошка либо клипсы, устанавливаемой на дистальный колпачок эндоскопа, у пациентов с сохраняющимся кровотечением, рефрактерным к стандартным методам гемостаза. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества.

8. ESGE рекомендует при клинических признаках рецидива язвенного кровотечения рассматривать применение клипсы, устанавливаемой на дистальный колпачок эндоскопа. При неудаче этой второй попытки эндоскопического гемостаза следует рассмотреть транскатетерную ангиографическую эмболизацию (TAE). Хирургическое лечение показано, если TAE недоступна в данном медицинском учреждении или оказалась неэффективной. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

9. ESGE рекомендует терапию высокими дозами ингибиторов протонной помпы (PPI) пациентам, которым выполнен эндоскопический гемостаз, а также пациентам с признаками язвы FIIb (фиксированный сгусток), если эндоскопическое лечение не проводилось. (A) PPI следует вводить внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией (например, 80 мг, затем 8 мг/ч) в течение 72 часов после эндоскопии. (B) В качестве альтернативы можно применять PPI в высоких дозах в виде внутривенных болюсных введений два раза в сутки или перорально два раза в сутки. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

10. ESGE рекомендует возобновлять антикоагулянтную терапию как можно скорее после остановки кровотечения у пациентов, которым необходимо ее продолжение после острого некроварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, язвенного кровотечения), предпочтительно в течение 7 дней или вскоре после этого, с учетом риска тромбоэмболии. В этой ситуации необходимо учитывать быстрое начало действия прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC) по сравнению с антагонистами витамина K (VKA). Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.