Возобновление иммуносупрессивной терапии у детей с ревматическими заболеваниями и гистоплазмозом: серия клинических наблюдений

Введение: Дети с ревматическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию, подвержены повышенному риску заражения потенциально смертельно опасными возбудителями, включая Histoplasma capsulatum, вызывающую гистоплазмоз — грибковую инфекцию, которая может привести к длительной госпитализации, повреждению органов и смерти. При тяжёлых инфекциях рекомендуется отменять иммуносупрессивную терапию, однако это повышает риск обострения ревматического заболевания. Возобновление терапии, напротив, увеличивает риск рецидива инфекции. После эпидемиологического контакта с возбудителем биологическая терапия ингибиторами фактора некроза опухоли α (ФНО-α) сопряжена с наибольшим риском гистоплазмоза, поэтому при активной инфекции предпочтительны другие иммуносупрессивные препараты. Данные о сроках и способах возобновления иммуносупрессивной терапии у детей с ревматическими заболеваниями и гистоплазмозом ограничены. В этой серии случаев описано возобновление терапии, включая биологические препараты, не ингибирующие ФНО-α, базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и глюкокортикостероиды, после гистоплазмоза у детей с ревматическими заболеваниями.

Описание клинических случаев: Проанализированы клинические характеристики и исходы у 9 пациентов с диссеминированным или лёгочным гистоплазмозом и сопутствующим ревматическим заболеванием: ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), системной красной волчанкой с началом в детском возрасте или смешанным заболеванием соединительной ткани. После постановки диагноза гистоплазмоза отменили все БПВП и биологические препараты, кроме гидроксихлорохина, и начали противогрибковую терапию. После отмены иммуносупрессивных препаратов всем пациентам во время лечения гистоплазмоза потребовались системные или внутрисуставные глюкокортикостероиды; у 4 из 9 появились кушингоидные черты. Четырём пациентам назначили новые схемы иммуносупрессивной терапии, когда тесты на гистоплазмоз ещё оставались положительными: двум — абатацепт, одному — гидроксихлорохин и одному — метотрексат. Впоследствии у 3 из этих 4 пациентов, получавших абатацепт, метотрексат или гидроксихлорохин, гистоплазмоз разрешился; у одного пациента на фоне абатацепта антигенемия уменьшилась. В целом 8 из 9 пациентов начали или продолжили принимать БПВП и/или биологические препараты, не ингибирующие ФНО-α: абатацепт (5 пациентов), тоцилизумаб (1), устекинумаб (1), метотрексат (3), гидроксихлорохин (4) и лефлуномид (1). За период наблюдения, медиана которого составила 33 месяца, смертей, обострений или рецидивов гистоплазмоза не было.

Выводы: У детей с ревматическими заболеваниями течение гистоплазмоза после возобновления иммуносупрессивной терапии препаратами, не ингибирующими ФНО-α, было благоприятным, однако для определения оптимальной тактики лечения во время острой инфекции и восстановления необходимы дополнительные исследования. В этой серии случаев биологическая терапия препаратами, не ингибирующими ФНО-α, БПВП и глюкокортикостероиды, по-видимому, не приводили к рецидиву гистоплазмоза. Нежелательные явления, связанные с применением глюкокортикостероидов, встречались часто. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы разработать рекомендации по применению препаратов, не ингибирующих ФНО-α (например, абатацепта), БПВП и глюкокортикостероидов у детей с ревматическими заболеваниями после развития гистоплазмоза.