Беременность у женщин с моногенным диабетом, обусловленным патогенными вариантами гена глюкокиназы: уроки и трудности

Гетерозиготные варианты гена глюкокиназы с утратой функции ответственны за подтип диабета молодого возраста с началом в зрелости (MODY). Для GCK-MODY характерна лёгкая гипергликемия, главным образом связанная с более высоким порогом секреции инсулина в ответ на глюкозу и усиленной контррегуляцией глюкозы. Пациенты с GCK-MODY обычно бессимптомны, не подвержены долгосрочным осложнениям сахарного диабета и не нуждаются в лечении. Диагноз GCK-MODY устанавливают при выявлении гипергликемии при скрининговом обследовании или при семейном обследовании. Ситуация у женщин с GCK-MODY во время беременности особая по трём причинам: 1) степень материнской гипергликемии достаточна, чтобы вызвать неблагоприятные исходы беременности, как при прегестационном или гестационном диабете; 2) вероятность наследования плодом материнской мутации составляет 50%; 3) секреция инсулина у плода является основным стимулом роста плода. Следовательно, если плод не унаследовал материнскую мутацию, материнская гипергликемия вызовет усиление секреции инсулина у плода и его рост, с высоким риском макросомии. Напротив, если плод унаследовал материнскую мутацию, порог секреции инсулина у него будет таким же, как у матери, и избыточного роста плода не возникнет. Таким образом, лечение материнской гипергликемии необходимо только в первом случае, а во втором приведёт к риску задержки роста плода. Ранее рекомендовалось вести беременных с GCK-MODY, оценивая рост плода при серийном ультразвуковом исследовании и начиная инсулинотерапию, когда окружность живота достигает или превышает 75-й перцентиль, считая это суррогатным маркером генотипа плода. Эта стратегия не была валидирована у женщин с GCK-MODY. Недавно была продемонстрирована возможность неинвазивного определения генотипа плода, что позволит улучшить ведение этих женщин. Сохраняется несколько проблем, включая выявление женщин с GCK-MODY до беременности или на ранних сроках и выбор режима инсулинотерапии. Тем не менее ретроспективные наблюдательные исследования показали, что именно генотип плода, а не лечение матери инсулином, является главным определяющим фактором роста плода и риска макросомии. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для уточнения ведения беременных с GCK-MODY.