Как при рассеянном склерозе накапливается инвалидизация

При рассеянном склерозе инвалидизация нарастает либо вследствие ухудшения, связанного с рецидивами (RAW), либо вследствие прогрессирования, независимого от активности рецидивов (PIRA). В этом исследовании оценивали относительный вклад рецидивов в ухудшение инвалидизации на протяжении заболевания, сроки начала раннего прогрессирования и степень, в которой терапия, изменяющая течение рассеянного склероза, замедляет накопление инвалидизации. На основе объединённой базы данных Novartis–Oxford по рассеянному склерозу (NO.MS), включавшей все фенотипы рассеянного склероза, в том числе детский рассеянный склероз, были проанализированы около 200 000 переходов между уровнями по Расширенной шкале оценки инвалидизации (EDSS) у более чем 27 000 пациентов с периодом наблюдения до 15 лет. Проанализировали три набора данных: (i) полный набор, включавший все наблюдательные исследования и рандомизированные клинические исследования, в которых оценивали инвалидизацию и рецидивы (n = 27 328); (ii) все клинические исследования фазы 3 (n = 8346); (iii) все плацебо-контролируемые клинические исследования фазы 3 (n = 4970). Определяли относительную значимость RAW и PIRA, изучали влияние рецидивов на ухудшение инвалидизации по любой причине с использованием моделей Андерсена—Гилла и оценивали влияние механизма ухудшения и терапии, изменяющей течение заболевания, на время достижения пороговых уровней инвалидизации с помощью непрерывных во времени марковских моделей. PIRA начиналось на ранних этапах заболевания, наблюдалось при всех фенотипах и становилось основным фактором накопления инвалидизации в прогрессирующей фазе заболевания. Рецидивы значимо повышали риск эпизодов ухудшения инвалидизации по любой причине: после года с рецидивами по сравнению с годом без рецидивов риск увеличивался на 31–48% (все P < 0,001). Основными факторами риска неполного восстановления после рецидива были исходная инвалидизация и более старший возраст. У пациентов, получавших плацебо и имевших минимальную инвалидизацию (EDSS 1), до появления выраженного ограничения способности ходить (EDSS 4) проходило 8,95 года, а до необходимости помощи при ходьбе (EDSS 6) — 18,48 года. Терапия, изменяющая течение заболевания, достоверно увеличивала эти сроки соответственно на 3,51 года (95% доверительный интервал 3,19–3,96) и 3,09 года (2,60–3,72). У пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом, у которых ухудшение происходило исключительно вследствие эпизодов RAW, сроки достижения пороговых значений EDSS были сопоставимы с таковыми у пациентов с эпизодами PIRA; наиболее быстрое ухудшение наблюдалось у пациентов с PIRA и дополнительными рецидивами. Полученные данные подтверждают, что рецидивы способствуют накоплению инвалидизации, главным образом на ранних этапах рассеянного склероза. PIRA начинается уже при ремиттирующем рассеянном склерозе и по мере развития заболевания становится ведущим фактором накопления инвалидизации. Исходная инвалидизация и более старший возраст являются основными факторами риска дальнейшего нарастания инвалидизации. Применение терапии, изменяющей течение заболевания, откладывает накопление инвалидизации на годы, причём наибольший выигрыш времени возможен на самых ранних стадиях рассеянного склероза.