Состав пациентов, лечение и летальность при экстренной нейрохирургии по поводу черепно-мозговой травмы: проспективное когортное исследование Global Neurotrauma Outcomes Study

Введение: Черепно-мозговая травма (ЧМТ) всё чаще признаётся причиной значительной доли глобального бремени болезней. Нейрохирургические вмешательства имеют большое значение в лечении пациентов с ЧМТ, однако эпидемиологических данных об этой группе мало. Целью исследования было охарактеризовать различия в составе пациентов, тактике лечения и летальности среди пациентов, которым по поводу ЧМТ выполняли экстренные нейрохирургические вмешательства, в странах с разным уровнем человеческого развития.

Методы: Мы провели проспективное обсервационное когортное исследование всех последовательно поступавших пациентов с ЧМТ, которым выполняли экстренное нейрохирургическое вмешательство, в выборке больниц, сформированной по принципу доступности. Больницы приглашали к участию через международные и региональные научные общества и конференции, посредством личных контактов и социальных сетей. В исследование включали всех пациентов, которым в каждой больнице в течение 30-дневного периода исследования выполняли экстренное нейрохирургическое вмешательство по поводу ЧМТ; исключали пациентов, которым проводили только установку монитора внутричерепного давления, только вентрикулостомию или вмешательство по поводу хронической субдуральной гематомы. Первичной конечной точкой была летальность через 14 дней после операции либо на момент последнего наблюдения, если пациента выписывали раньше. Страны распределяли по Индексу человеческого развития (ИЧР) — совокупному показателю ожидаемой продолжительности жизни, уровня образования и дохода — на категории с очень высоким, высоким, средним и низким ИЧР. Для оценки влияния ИЧР на летальность с учётом межбольничных и межстрановых различий применяли логистическую регрессию со смешанными эффектами.

Результаты: В исследование включили данные о 1635 пациентах из 159 больниц в 57 странах; сбор данных проводили с 1 ноября 2018 года по 31 января 2020 года. 328 (20%) пациентов были из стран с очень высоким ИЧР, 539 (33%) — из стран с высоким ИЧР, 614 (38%) — из стран со средним ИЧР и 154 (9%) — из стран с низким ИЧР. Медиана возраста составила 35 лет (межквартильный интервал 24–51); наиболее старшими были пациенты из стран с очень высоким ИЧР (медиана 54 года, межквартильный интервал 34–69), а наиболее молодыми — из стран с низким ИЧР (медиана 28 лет, межквартильный интервал 20–38). Наиболее часто выполняли поднятие вдавленного перелома черепа в странах с низким ИЧР (69 [45%]), удаление супратенториальной эпидуральной гематомы в странах со средним ИЧР (189 [31%]) и высоким ИЧР (173 [32%]), а также удаление супратенториальной острой субдуральной гематомы в странах с очень высоким ИЧР (155 [47%]). Медиана времени от травмы до операции составила 13 ч (межквартильный интервал 6–32). Общая летальность составила 18% (299 из 1635 пациентов). После поправки на состав пациентов шансы летального исхода были выше в странах со средним ИЧР (отношение шансов [ОШ] 2,84; 95% ДИ 1,55–5,2) и высоким ИЧР (ОШ 2,26; 95% ДИ 1,23–4,15), но не в странах с низким ИЧР (ОШ 1,66; 95% ДИ 0,61–4,46), по сравнению со странами с очень высоким ИЧР. Выявлены значимые межбольничные различия в летальности (медианное отношение шансов 2,04; 95% ДИ 1,17–2,49).

Выводы: Пациенты, которым выполняли экстренные нейрохирургические вмешательства по поводу ЧМТ, существенно различались по характеристикам при поступлении и тактике лечения в зависимости от уровня человеческого развития. Уровень человеческого развития был связан с летальностью. Выявлены значительные возможности для улучшения медицинской помощи в мире, включая сокращение задержек до операции. Межбольничные различия в летальности указывают на то, что изменения на уровне отдельных учреждений могут влиять на исходы, а сравнительные исследования эффективности способны выявить оптимальные методы лечения.

Финансирование: Группа глобальных исследований в области здравоохранения Национального института медицинских исследований.