Фармакотерапия боли, связанной с заболеваниями позвоночника, у пожилых пациентов

По мере старения населения боль, связанная с заболеваниями позвоночника, всё чаще встречается у пожилых пациентов. Хотя лекарственные препараты играют важную роль в лечении боли, их применение в гериатрической практике ограничено снижением функции печени и почек, сопутствующими заболеваниями и полипрагмазией. В этом обзоре оценена доказательная база применения лекарственных препаратов при боли, связанной с заболеваниями позвоночника, у пожилых пациентов с особым вниманием к метаболизму лекарственных средств и нежелательным лекарственным реакциям. Был проведён поиск в PubMed/OVID по сочетаниям распространённых терминов, относящихся к боли в позвоночнике, шее и спине, с ключевыми словами, обозначающими пожилой и гериатрический возраст, а также с названиями основных классов и препаратов; поиск ограничивали клиническими исследованиями у лиц старше 65 лет. Затем были проанализированы результаты с выделением часто применяемых препаратов и групп лекарственных средств: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола, кортикостероидов, габапентина и прегабалина, антиспастических и спазмолитических миорелаксантов, трициклических антидепрессантов (ТЦА), ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трамадола и опиоидов. Всего в центре обзора находились 138 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований. Доля высококачественных исследований эффективности лекарственных препаратов при боли в позвоночнике, проведённых преимущественно в гериатрической популяции, была неодинаковой. Получены убедительные данные в пользу применения НПВП с учётом факторов риска со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. Доказательства эффективности габапентина и прегабалина при нейропатической боли были неоднозначными. Для СИОЗСН имелись убедительные данные при нейропатической боли, а профиль безопасности был более благоприятным, чем у ТЦА. Трамадол изучался у пожилых пациентов, однако более убедительные данные были получены у лиц младше 65 лет. Рациональный выбор лечения с учётом диагноза, обусловливающего боль в позвоночнике у пожилого пациента, имеет практическое значение: НПВП и парацетамол применяют при артритической и миофасциальной боли, габапентиноиды или дулоксетин — при нейропатической и корешковой боли, антиспастические препараты — при миофасциальной боли, а при смешанной этиологии используют комбинированную терапию. Трамадол может хорошо переноситься пожилыми пациентами, но связан с риском когнитивных нарушений и типичных побочных эффектов опиоидов. В остальных случаях опиоиды обычно не применяют для лечения боли, связанной с заболеваниями позвоночника, у пожилых пациентов из-за риска осложнений и смерти; их назначают лишь при рефрактерной сильной боли. По возможности фармакотерапия боли в позвоночнике у пожилых пациентов должна проводиться с использованием минимальных эффективных доз с учётом полипрагмазии, потенциального снижения почечного и печёночного метаболизма и сопутствующих заболеваний.