Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE)

1. ESGE рекомендует пациентам с компенсированным хроническим заболеванием печени на поздней стадии (ACLD), обусловленным вирусными инфекциями, употреблением алкоголя и/или неалкогольным стеатогепатитом у лиц без ожирения (ИМТ < 30 кг/м²), при наличии клинически значимой портальной гипертензии (градиент печёночного венозного давления [HVPG] > 10 мм рт. ст. и/или жёсткость печени по данным транзиторной эластографии > 25 кПа) при отсутствии противопоказаний назначать неселективные β-адреноблокаторы (НСББ), предпочтительно карведилол, для профилактики развития варикозного кровотечения. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

2. ESGE рекомендует пациентам, которым невозможно назначить НСББ и у которых при скрининговой эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены варикозно расширенные вены пищевода высокого риска, выполнять эндоскопическое лигирование варикозных вен (ЭЛВВ) как предпочтительный метод эндоскопической профилактики. ЭЛВВ следует повторять каждые 2–4 недели до полной эрадикации варикозных вен. После этого в течение первого года после эрадикации необходимо проводить контрольную эзофагогастродуоденоскопию каждые 3–6 месяцев. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

3. ESGE рекомендует гемодинамически стабильным пациентам с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и без сердечно-сосудистых заболеваний придерживаться рестриктивной тактики трансфузии эритроцитов: переливание эритроцитарной массы показано при уровне гемоглобина ≤ 70 г/л. Целевой уровень гемоглобина после трансфузии должен составлять 70–90 г/л. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

4. ESGE рекомендует проводить стратификацию риска у пациентов с ACLD и предполагаемым острым варикозным кровотечением с использованием шкал Child–Pugh и MELD, а также с учётом наличия или отсутствия активного кровотечения на момент эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

5. ESGE рекомендует начинать введение вазоактивных препаратов — терлипрессина, октреотида или соматостатина — при поступлении пациентов с предполагаемым острым варикозным кровотечением и продолжать лечение до 5 суток. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

6. ESGE рекомендует всем пациентам с ACLD и острым варикозным кровотечением проводить антибиотикопрофилактику цефтриаксоном по 1 г/сут до 7 суток либо с учётом местной антибиотикорезистентности и аллергии пациента. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

7. ESGE рекомендует при отсутствии противопоказаний вводить внутривенно эритромицин в дозе 250 мг за 30–120 минут до эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациентам с предполагаемым острым варикозным кровотечением. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

8. ESGE рекомендует проводить эндоскопическое обследование пациентов с предполагаемым варикозным кровотечением в течение 12 часов с момента поступления при условии предварительной стабилизации гемодинамики. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

9. ESGE рекомендует выполнять ЭЛВВ для лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

10. ESGE рекомендует рассматривать раннее трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода после успешного эндоскопического гемостаза: при классе C по Child–Pugh с показателем ≤ 13 или классе B по Child–Pugh с показателем > 7 и активным кровотечением из варикозных вен пищевода на момент эндоскопии несмотря на введение вазоактивных препаратов, а также при HVPG > 20 мм рт. ст. TIPS следует выполнять в течение 72 часов, предпочтительно в течение 24 часов. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

11. ESGE рекомендует рассматривать срочное спасательное TIPS при продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода несмотря на медикаментозную терапию вазоактивными препаратами и эндоскопический гемостаз, если метод доступен. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

12. ESGE рекомендует выполнять эндоскопическое введение цианоакрилата при остром кровотечении из варикозно расширенных вен желудка кардиофундального отдела (GOV2, IGV1). Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.

13. ESGE рекомендует эндоскопическое введение цианоакрилата или ЭЛВВ пациентам с кровотечением, характерным для GOV1. Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

14. ESGE предлагает выполнять срочное спасательное TIPS или баллон-окклюзионную ретроградную трансвенозную облитерацию (BRTO) при кровотечении из варикозно расширенных вен желудка в случае неэффективности эндоскопического гемостаза или раннего рецидива кровотечения. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества.

15. ESGE рекомендует пациентам, которым по поводу острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода было выполнено ЭЛВВ, планировать повторные сеансы ЭЛВВ с интервалами 1–4 недели до эрадикации варикозных вен пищевода (вторичная профилактика). Сильная рекомендация, доказательства умеренного качества.

16. ESGE рекомендует пациентам с ACLD, перенёсшим кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, использовать НСББ (пропранолол или карведилол) в сочетании с эндоскопической терапией для вторичной профилактики. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества.