Стимуляция кожи головы плода для оценки его состояния во время родов

Введение: Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений плода с помощью кардиотокографии (КТГ) применяют во время родов у женщин с осложнённой беременностью. Изменения частоты сердечных сокращений плода встречаются часто и могут привести к решению о срочном родоразрешении путём кесарева сечения. Стимуляция кожи головы плода (FSS) — исследование второй линии для оценки состояния плода, которое может подтвердить возможность продолжения родов.

Цель: Оценить методы стимуляции кожи головы плода как исследования второй линии для оценки состояния плода во время родов при сомнительных результатах КТГ. Сравнивали стимуляцию кожи головы плода и КТГ с одной КТГ, а также с КТГ в сочетании с забором крови плода (FBS).

Методы: Мы провели поиск в Регистре исследований Кокрановской группы по беременности и родам, включающем исследования из CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, международного реестра клинических исследований ВОЗ и материалов научных конференций, а также в реестре ClinicalTrials.gov (18 октября 2022 года) и списках литературы найденных публикаций.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых любую форму стимуляции кожи головы плода использовали для оценки его состояния во время родов. Также допускалось включение квазирандомизированных и кластерных рандомизированных исследований, а также публикаций в форме тезисов, однако таких исследований выявлено не было.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали соответствие исследований критериям включения и риск систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их точность. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: Критериям включения соответствовали два исследования с участием 377 женщин. Оба исследования проводились в стационарах и включали женщин с одноплодной доношенной беременностью (срок 37 недель 0 дней и более), головным предлежанием плода и патологическими изменениями на КТГ. Наблюдение продолжалось до выписки из стационара после родов. В пилотном исследовании с участием 50 женщин, проведённом в стране с высоким уровнем дохода (Ирландии), сравнивали КТГ в сочетании с пальцевой стимуляцией кожи головы плода (dFSS) и КТГ в сочетании с забором крови плода (FBS). В одноцентровом исследовании с участием 327 женщин, проведённом в стране с уровнем дохода ниже среднего (Индии), сравнивали КТГ в сочетании с ручной стимуляцией плода (абдоминальной или влагалищной стимуляцией кожи головы) и одну КТГ. В обоих включённых исследованиях риск систематической ошибки был умеренным или неясным. В обоих исследованиях было чётко описано сокрытие распределения по группам, однако ослепить участниц и медицинских работников относительно вмешательства было невозможно. Несмотря на использование объективных показателей исходов, оценка исходов не проводилась вслепую либо сведения об ослеплении отсутствовали.

Пальцевая стимуляция кожи головы плода и КТГ в сравнении с забором крови плода и КТГ: Перинатальных смертей не было; данные о нарушениях нервно-психического развития в возрасте 12 месяцев и старше не приводились. При пальцевой стимуляции кожи головы плода риск кесарева сечения может быть ниже, чем при заборе крови плода (отношение рисков [ОР] 0,38; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,16–0,92; 1 пилотное исследование, 50 женщин; доказательства очень низкой достоверности), однако доказательства крайне неопределённы. Случаев неонатальной энцефалопатии не зарегистрировано. Доказательства также были очень неопределёнными в отношении различий между пальцевой стимуляцией кожи головы плода и забором крови плода по частоте влагалищных родов с инструментальной помощью (ОР 1,44; 95% ДИ 0,76–2,75; доказательства очень низкой достоверности) и самостоятельных влагалищных родов (ОР 2,33; 95% ДИ 0,68–8,01; доказательства очень низкой достоверности). Приемлемость процедур для матерей не оценивалась.

Стимуляция кожи головы плода и КТГ в сравнении с одной КТГ: Ручную стимуляцию плода выполняли через переднюю брюшную стенку (92 из 164 женщин) или влагалищно (72 из 164). Перинатальных смертей не было; данные о нарушениях нервно-психического развития в возрасте 12 месяцев и старше не приводились. При сравнении ручной стимуляции плода в сочетании с КТГ с одной КТГ риск кесарева сечения может практически не различаться (ОР 0,83; 95% ДИ 0,59–1,18; 1 исследование, 327 женщин; доказательства очень низкой достоверности), однако доказательства также были крайне неопределёнными. Случаев неонатальной энцефалопатии не зарегистрировано. Вероятно, отсутствуют различия по частоте влагалищных родов с инструментальной помощью (ОР 1,43; 95% ДИ 0,78–2,60; доказательства очень низкой достоверности) и самостоятельных влагалищных родов (ОР 1,01; 95% ДИ 0,85–1,21; доказательства очень низкой достоверности), однако доказательства опять же были очень неопределёнными. Приемлемость абдоминальной стимуляции или стимуляции кожи головы плода для матерей не оценивалась, хотя после рандомизации 13 женщин отозвали согласие из-за опасений за состояние плода.

Выводы: Доказательства очень низкой достоверности не позволяют определить, является ли стимуляция кожи головы плода безопасным и эффективным способом подтверждения его благополучия во время родов. Достоверность доказательств была снижена из-за ограничений дизайна исследований и неточности оценок. Для решения этого вопроса необходимы дальнейшие высококачественные исследования с достаточным размером выборки. Чтобы результаты можно было обобщить, такие исследования следует проводить в различных условиях, включать более широкий спектр клинических критериев при преждевременных и доношенных сроках беременности и стандартизировать метод стимуляции. Продолжается исследование FIRSST, результаты которого будут включены в обзор при его последующем обновлении.