Нехирургическое лечение и стратегии анальгезии у пожилых пациентов с множественными переломами ребер: систематический обзор, метаанализ и совместное руководство по ведению пациентов от Восточной ассоциации по хирургии травмы и Общества травм грудной стенки

Введение: Травма грудной стенки у пожилых пациентов является значимой причиной заболеваемости и смертности. Оптимальные нехирургические стратегии ведения этих пациентов в отношении уровня помощи, спирометрии с побудительным вдохом, неинвазивной вентиляции с положительным давлением и применения кетамина, эпидуральной и других регионарных методик анальгезии до конца не определены.

Методы: Были сформулированы клинически значимые вопросы для пожилых пациентов с тяжелой травмой грудной стенки с указанием популяции, вмешательств, сравнений и выбранных исходов. Основное внимание уделялось госпитализации в отделение интенсивной терапии, спирометрии с побудительным вдохом, неинвазивной вентиляции с положительным давлением, а также анальгезии, включая кетамин, эпидуральную анальгезию и регионарные блокады нервов. Проведены систематический поиск и обзор литературы, данные проанализированы качественно и количественно, а качество доказательств оценивалось по методологии GRADE. Финансирование не использовалось.

Результаты: По результатам обзора литературы (PROSPERO 2020-CRD42020201241, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, Web of Science, 15 января 2020 г.) включено 151 исследование. Госпитализация в отделение интенсивной терапии качественно не превосходила другие подходы ни для одной определенной когорты, кроме оценки по клиническому состоянию. Плохие показатели спирометрии с побудительным вдохом были ассоциированы с более длительным пребыванием в стационаре, легочными осложнениями и незапланированной госпитализацией в отделение интенсивной терапии. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением у подходящих пациентов без риска утраты проходимости дыхательных путей была связана со снижением шансов пневмонии на 85% (p < 0,0001) и снижением шансов смерти на 81% (p = 0,03). Применение кетамина не приводило к значимому снижению интенсивности боли, но наблюдалась тенденция к уменьшению потребления опиоидов. Эпидуральная анальгезия и другие регионарные методики не влияли на частоту пневмонии, длительность искусственной вентиляции легких, продолжительность госпитализации или смертность.

Выводы: Мы не рекомендуем и не не рекомендуем рутинную госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Мы рекомендуем использовать спирометрию с побудительным вдохом для принятия решения об уровне интенсивности наблюдения и условно рекомендуем неинвазивную вентиляцию с положительным давлением у пациентов без риска утраты проходимости дыхательных путей. Мы не даем рекомендаций за или против применения кетамина, эпидуральной анальгезии и других регионарных методик. Уровень доказательности: систематический обзор/метаанализ; уровень IV.