Атипичный синдром Лемьера у пожилой пациентки на фоне инфекции крестцовой язвы при ревматоидном васкулите: клинический случай

Введение: Типичный синдром Лемьера обычно развивается вторично по отношению к инфекции ротоглотки. В последнее время сообщалось о нескольких случаях, когда первичным очагом инфекции служил другой участок, что определяют как атипичный синдром Лемьера; однако до настоящего времени такие очаги располагались только в области головы и шеи. Это первый случай, который, предположительно, развился последовательно после инфекции с первичным очагом за пределами головы и шеи.

Описание клинического случая: Представлен случай атипичного синдрома Лемьера у 72-летней женщины с ревматоидным артритом, развившегося во время лечения бактериемии, вызванной Streptococcus anginosus и возникшей вследствие инфекции крестцовой язвы, связанной с ревматоидным васкулитом. Первоначально симптомы разрешились после начала терапии ванкомицином по поводу бактериемии, вызванной метициллинорезистентным Staphylococcus aureus и Streptococcus anginosus, проникшими через крестцовую язву. На 8-й день у пациентки развилась лихорадка до 40 °C, а из-за быстрого временного ухудшения оксигенации неожиданно потребовалась подача 10 л кислорода. Для поиска системного тромбоза, включая тромбоэмболию лёгочной артерии, немедленно выполнили компьютерную томографию с контрастированием. Были выявлены свежие тромбы в правой наружной яремной вене, обеих внутренних яремных венах и правой малой подкожной вене; начата терапия апиксабаном. На 9-й день вновь возникла перемежающаяся лихорадка до 39,7 °C, а посевы выявили сохраняющуюся бактериемию, вызванную Streptococcus anginosus; впоследствии назначили клиндамицин. На 10-й день развился левосторонний гемоторакс, поэтому апиксабан отменили и установили плевральный дренаж. Перемежающаяся лихорадка до 40,3 °C сохранялась; при компьютерной томографии с контрастированием выявили абсцессы в области левой околоушной железы, группы крыловидных мышц и жевательной мышцы. После установления диагноза синдрома Лемьера на основании выявленного тромбоза яремных вен клиндамицин заменили на меропенем, а дозу ванкомицина увеличили. Отёк нижней части левого уха появился с задержкой, постепенно усиливался и достиг максимума примерно на 16-й день. В дальнейшем лечение проходило благоприятно, и на 41-й день пациентку выписали.

Выводы: Синдром Лемьера следует включать в дифференциальную диагностику тромбоза внутренних яремных вен, возникающего при сепсисе, даже если пациент получает антибиотикотерапию или первичный очаг инфекции расположен не в ротоглотке.