Рекомендации по нейропрогнозированию у взрослых пациентов в коме после перенесённой остановки сердца

Введение: Среди пациентов, перенёсших остановку сердца, примерно половина остаётся в коме через 72 ч после восстановления спонтанного кровообращения (ROSC). Прогнозирование неблагоприятного неврологического исхода у этой категории пациентов может привести к прекращению жизнеподдерживающей терапии и смерти. Цель настоящей статьи — представить рекомендации по надёжности отдельных клинических предикторов, лежащих в основе нейропрогнозирования, и дать практикующим врачам ориентиры для консультирования представителей пациентов, находящихся в коме после остановки сердца.

Методы: Проведён систематический обзор с описательным синтезом с использованием методологии GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — классификация, разработка и оценка рекомендаций). Потенциальные предикторы, включая клинические показатели и прогностические модели, отбирали с учётом их клинической значимости и наличия достаточной доказательной базы. Вопрос по схеме PICOTS (Population, Intervention, Comparator, Outcome, Timing, Setting — популяция, вмешательство, сравнение, исход, сроки и условия) был сформулирован следующим образом: «При консультировании представителей взрослых пациентов, находящихся в коме после остановки сердца, следует ли считать [предиктор с указанием времени оценки, если это необходимо] надёжным предиктором неблагоприятного функционального исхода, оцениваемого через 3 мес или позднее?» Для исключения небольших исследований и исследований более низкого качества применяли дополнительные критерии отбора полнотекстовых публикаций. После составления профиля доказательств и сводки результатов рекомендации формулировали на основании четырёх критериев GRADE: качества доказательств, соотношения желательных и нежелательных последствий, ценностей и предпочтений, а также использования ресурсов. Кроме того, были сформулированы рекомендации надлежащей практики по основным принципам нейропрогнозирования, которые невозможно было представить в формате PICOTS.

Результаты: На основании клинической значимости и наличия соответствующей доказательной базы были отобраны 11 потенциальных клинических показателей и 3 прогностические модели. Критериям включения соответствовали 72 публикации, использованные для разработки рекомендаций. К рекомендациям надлежащей практики относятся ожидание в течение 72 ч после ROSC или завершения согревания перед проведением нейропрогностической оценки, исключение влияния седации и других искажающих факторов, применение мультимодальной оценки, а также длительное наблюдение до пробуждения у пациентов с неопределённым прогнозом, если это соответствует целям лечения. Двустороннее отсутствие реакции зрачков на свет через >72 ч после ROSC и двустороннее отсутствие ответа N20 при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов были признаны надёжными предикторами. Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга через >48 ч после ROSC и электроэнцефалография через >72 ч после ROSC были признаны предикторами умеренной надёжности.

Выводы: В рекомендациях оценивается надёжность предикторов неблагоприятного исхода при консультировании представителей пациентов, находящихся в коме после остановки сердца, и предлагаются общие принципы нейропрогнозирования. С учётом имеющейся доказательной базы лишь немногие предикторы были признаны надёжными или умеренно надёжными.