Диагностика и лечение аллергии на яд перепончатокрылых: клинические рекомендации S2k Немецкого общества аллергологии и клинической иммунологии (DGAKI), разработанные совместно с Рабочей группой по профессиональной и экологической дерматологии (ABD), Ассоциацией немецких аллергологов (AeDA), Немецким обществом дерматологии (DDG), Немецким обществом оториноларингологии, хирургии головы и шеи (DGHNOKC), Немецким обществом педиатрии и подростковой медицины (DGKJ), Обществом детской аллергологии и экологической медицины (GPA), Немецким обществом пульмонологии (DGP) и Австрийским обществом аллергологии и иммунологии (ÖGAI)

При ужалении перепончатокрылых, например пчёл или ос, яд попадает в кожу. Некоторые его компоненты могут выступать в роли аллергенов и вызывать у сенсибилизированных людей крупные местные и/или системные аллергические реакции (САР). В течение жизни САР после ужаления перепончатокрылых развивается примерно у 3% населения. В этих рекомендациях изложен подход к диагностике и лечению САР после ужаления. После тяжёлой местной реакции обычно требуется симптоматическая терапия, однако специфическая диагностика и аллерген-специфическая иммунотерапия ядом перепончатокрылых (VIT) не нужны. При сборе анамнеза после САР необходимо обсудить возможные факторы риска частых ужалений и более тяжёлых анафилактических реакций. Наиболее значимые факторы риска тяжёлой САР — заболевания тучных клеток и, особенно у детей, неконтролируемая астма. Поэтому при САР, выходящей за пределы кожи (степень выше I по классификации Ring и Messmer), необходимо измерить базальную концентрацию триптазы в сыворотке и осмотреть кожу на предмет возможных признаков мастоцитоза. В анамнезе также следует уточнить наличие симптомов астмы. Для подтверждения сенсибилизации аллергологам необходимо определять концентрацию специфических IgE (sIgE) к ядам пчёл и/или ос, их компонентам и, при необходимости, другим ядам. Если результат исследования отрицательный и анализ проведён ранее чем через 2 недели после ужаления, его необходимо повторить не ранее чем через 4–6 недель после ужаления. Если определяли только sIgE к цельным экстрактам яда, выявлена двойная сенсибилизация или результаты не соответствуют клинической картине, необходимо определить sIgE к отдельным компонентам яда. Кожные пробы можно не проводить, если лабораторные методы позволили установить диагноз. Если лабораторные и кожные тесты не дали однозначного результата, можно дополнительно использовать клеточные методы диагностики. Лечение аллергии на яд перепончатокрылых включает профилактику повторных ужалений, меры самостоятельной помощи при повторном ужалении (в том числе применение препаратов неотложной помощи) и VIT. После САР I степени при отсутствии других факторов риска повторных ужалений или тяжёлой анафилаксии назначать автоинъектор адреналина (AAI) и проводить VIT не требуется. В некоторых случаях VIT можно проводить и при анафилаксии I степени в анамнезе, например при наличии дополнительных факторов риска или если отказ от VIT ухудшит качество жизни. Врачам необходимо учитывать противопоказания к VIT, однако в отдельных обоснованных случаях после оценки соотношения пользы и риска от них можно отступить. Приём β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ не является противопоказанием к VIT; пациентов следует предупредить о возможных взаимодействиях. Для VIT применяют экстракт того яда, который, согласно анамнезу и результатам аллергологического обследования, вызвал реакцию. Если при двойной сенсибилизации и неясном анамнезе не удаётся определить причинный яд даже с помощью дополнительных диагностических процедур, VIT необходимо проводить с обоими экстрактами яда. Стандартная поддерживающая доза VIT составляет 100 мкг яда перепончатокрылых. У взрослых с аллергией на яд пчёл при повышенном риске ужалений или особенно тяжёлой анафилаксии можно с начала лечения рассмотреть поддерживающую дозу 200 мкг. Для уменьшения побочных эффектов можно рассмотреть назначение неседативного антигистаминного препарата, блокирующего H1-рецепторы. В течение первого года поддерживающую дозу вводят с интервалом 4 недели, а со второго года — согласно инструкции производителя, каждые 5–6 недель в зависимости от используемого препарата; при применении депо-препарата с третьего года интервал можно увеличить до 8 недель. При значимых повторных системных реакциях во время VIT необходимо выявить и, по возможности, устранить способствующие им кофакторы. Если это невозможно или кофакторов нет, профилактический приём антигистаминного препарата, блокирующего H1-рецепторы, неэффективен, а увеличение дозы VIT не обеспечило переносимость лечения, следует рассмотреть дополнительную терапию препаратом против IgE, например омализумабом, вне зарегистрированных показаний. Из-за практических ограничений лишь небольшому числу пациентов можно провести провокационную пробу с ужалением для оценки эффективности лечения; она требует наблюдения в стационаре и готовности к оказанию неотложной помощи. Провокационную пробу можно проводить только пациентам, переносящим VIT в запланированной поддерживающей дозе. Если лечение неэффективно на фоне приёма ингибитора АПФ, следует рассмотреть возможность его отмены. Если толерантность не сформировалась, необходимо увеличить поддерживающую дозу: у взрослых — до 200 мкг, при необходимости максимум до 400 мкг; у детей — максимум до 200 мкг яда перепончатокрылых. Если увеличение поддерживающей дозы не обеспечивает достаточную защиту, а у пациента есть факторы риска тяжёлой анафилаксии, следует рассмотреть дополнительное применение препарата против IgE (омализумаба, вне зарегистрированных показаний) в сезон лёта насекомых. При отсутствии специфических факторов риска VIT можно прекратить через 3–5 лет, если пациент переносил поддерживающую терапию и повторных анафилактических реакций не было. Более длительную или постоянную VIT можно рассмотреть у пациентов с мастоцитозом, остановкой кровообращения или дыхания после ужаления перепончатокрылым (IV степень тяжести), а также при других особых состояниях, связанных с повышенным индивидуальным риском повторных и/или тяжёлых САР, например при наследственной α-триптаземии. При значительно повышенном и неизбежном риске контакта с насекомыми взрослым можно продолжать VIT до окончания периода интенсивного контакта. Пациентам с САР I или II степени в анамнезе можно не назначать AAI после достижения и подтверждения переносимости поддерживающей дозы VIT при условии отсутствия дополнительных факторов риска. Это же относится к пациентам, завершившим стандартный курс VIT. Пациентам с САР III степени и выше в анамнезе, а также пациентам с реакцией II степени и дополнительными факторами риска неэффективности лечения или повторных тяжёлых реакций на ужаление следует иметь при себе набор для неотложной помощи, включая AAI, во время VIT и после завершения стандартного курса лечения.